极低出生体质量儿PICC置管后应用国产氟康唑对真菌感染的预防效果

闫会丽，张慧洁，李芳，刘玉荣

（1焦作市妇幼保健院，河南 焦作 454000;2焦作市人民医院）

早产儿经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）置管后易发生导管相关真菌感染，由于其临床表现极为不典型，临床诊断困难，部分患儿常进展迅速，失去最佳治疗时机甚至死亡［1］。所以，对这一特殊群体，预防真菌感染尤为重要。目前，国内大多用进口氟康唑来预防新生儿真菌感染，但由于其价格贵，很难普及。本研究对接受PICC的极低出生体质量儿预防性应用国产氟康唑，取得了良好效果，现报告如下。

临床资料:按数字随机法选择2010年9月～2014年6月入住我院新生儿重症监护病房的极低出生体质量儿（出生体质量低于1 500 g）共230例，入院后72 h内成功给予PICC置管（PICC中心静脉导管套装为美国BD公司生产，由操作熟练的2位护士在严格无菌操作下进行，部位均选取左或右上肢正中静脉），同时根据病情给予对症治疗。排除标准为生后超过72 h入院、紫绀型先天性心脏病、先天性畸形需要外科手术者、肝功能严重损害（ALT＞100 U/L）者。最终入选80例患儿，随机分为实验组、对照组各40例。实验组男25例、女15例，胎龄（29.8 ±2.9）周，出生体质量（1 189 ±269）g，应用广谱抗生素＞7 d者30例;对照组男23例、女17例，胎龄（29.3±2.4）周，出生体质量（1 271±213）g，应用广谱抗生素＞7 d者35例。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量以及应用广谱抗生素＞7 d方面差异均无统计学意义。

预防性用药方法:实验组患儿于入院后72 h内置管，并于置管后第7、17、27天分别一次性给予氟康唑5 mg/（kg·d），静滴（时间＞1 h）;对照组给予相同剂量的生理盐水。每周定期对两组患儿行直肠分泌物培养（用高效碘对患儿外阴进行消毒后，取消毒棉签经肛门进入直肠约1 cm，棉签向四周旋转1周后取出，并置无菌培养皿送实验室进行真菌培养），对PICC内血液以及外周血进行病原学检测，同时监测肝肾功能。

诊断标准:真菌定植定义为仅直肠分泌物培养，和（或）PICC管内血培养阳性，外周血培养阴性，临床无以下真菌血症表现。真菌血症定义（以下3条都必须同时满足）:①存在真菌感染的高危因素，同时有真菌感染的临床表现（临床特征包括特征性的影像学改变:发热96 h，积极抗菌治疗无效;相应受累器官的表现，病情恶化）;②非特异性检查:CRP增高、白细胞增多或减少、血小板减少等;③血培养及PICC管内血培养真菌培养阳性。

结果:实验组置管后第7、14、21、28天真菌定植分别为0、1、2、2 例，对照组分别为 0、4、5、4 例;实验组置管后第 7、14、21、28 天真菌血症分别为 0、0、1、1例，对照组分别为0、1、3、4例。实验组28 d共发生真菌定植5例、真菌血症2例，对照组分别为13、8例，两组比较，P均＜0.05。两组定植菌及真菌血症的病原菌均为念珠菌，实验组定植菌中非白色念珠菌3例、白色念珠菌2例，对照组定植菌中非白色念珠菌9例、白色念珠菌4例;两组真菌血症病原菌均为白色念珠菌。实验组ALT用药前为（16.5±8.3）U/L，置管后第 7、14、21、28 天分别为（14.1 ±5.9）、（18.4 ± 5.5）、（15.9 ± 7.2）、（16.5 ±6.5）U/L，P均 ＞0.05。

讨论:随着大量广谱抗菌药物、免疫抑制剂及侵入性诊疗操作在临床的广泛应用，新生儿全身性真菌感染的问题日趋严重，尤其是应用PICC的早产儿，其真菌感染发生率明显增加［2］。国外研究［3，4］表明，出生体质量＞2 500 g的新生儿真菌血症的发生率为0.3%，而出生体质量＜1 000 g的新生儿发生率上升至20.0%。真菌定植是极低出生体质量儿真菌感染的高危因素，有真菌定植的极低出生体质量儿20%可以发展成为深部真菌感染［5］。新生儿真菌血症的临床表现呈非特异性，与其他细菌感染或新生儿期其他常见现象较难鉴别，如低体温、溢乳、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因［6］。因此，新生儿真菌血症的早期诊断往往较难。由于血培养阳性率不高，有时需多次采血培养才能分离出菌株。在本研究中，以直肠分泌物培养结合PICC管内血培养，综合血培养以及临床表现为依据来判断真菌定植。近年来，新生儿监护病房中真菌感染多为毒力较弱的条件致病菌，其中以念珠菌属感染最为常见，特别是白色念珠菌，其次为光滑假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌。念珠菌现已成为西方国家新生儿监护病房中晚发新生儿感染的第3位最常见病原菌［7］。本研究真菌感染以白色念珠菌为主。氟康唑具有较好的渗透性，能较好地渗入全身体液，白色念珠菌对其敏感［8］。同时，本研究中发现氟康唑并不能完全阻止真菌在体内定植，这与吴婕翎等［9］报道一致，考虑主要与早产儿免疫功能低下、对氟康唑拮抗有关。本研究实验组真菌定植率远低于对照组，低定植率也减少了真菌血症的发生，且实验组患儿未出现肝功能异常。可见，极低出生体质量儿PICC术后预防性应用国产氟康唑有效、安全。

［1］刘淑艳，赵芳菲，辛德梅，等.聚维酮碘溶液作为早产儿培养箱湿化液的临床调查［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（8）:1641-1642.

［2］童德军，曹伟.新生儿导管相关性真菌血流感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（20）:4235-4236.

［3］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line-associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters:extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）:1108-1115.

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［6］Benjamin DK Jr，Ross K，McKinney RE Jr，et al.When to suspect fungal infection in neonates:a clinical comparison of Candida albicans and Candidaparapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylococcal bacteremia［J］.Pediatrics，2000，106（4）:712-718.

［7］Zaoutis T，Walsh TJ.Antifungal therapy for neonatal candidiasis［J］.Curr Opin Infect Dis，2007，20（6）:592-597.

［8］张金平，陈超.新生儿真菌感染的药物治疗［J］.中国小儿急救杂志，2007，14（3）:271-272.

［9］吴婕翎，李文成，杨杰.氟康唑预防极低出生体重儿真菌感染［J］.中国新生儿科杂志，2009，24（2）:82-85.