强迫症的心理治疗研究进展

2015-04-04程洪燕

山东医药 2015年23期

程洪燕

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

强迫症（OCD）是以反复闯入性的不自主地出现负性思维、影像或观念（强迫思维），同时伴有重复的、刻板的或仪式化的动作（强迫行为）为特征的一种焦虑障碍。OCD的治疗一直是临床治疗的难点，近30年来OCD的治疗已大为改观，新的治疗药物虽然层出不穷，但多存不良反应、成瘾性、禁忌证等诸多问题，严重制约了临床的使用，这就给在整体观念指导下的心理治疗从客观上提供了良好的使用空间。事实证明，符合现代医学的生物—心理—社会医学模式的心理治疗对OCD的治疗优势正在越来越多地得以体现。本文就OCD的心理治疗研究进展作一综述。

1 心理疗法单独应用

1.1 个体化心理治疗

1.1.1 以认知疗法为主的心理治疗徐俊冕OCD认知假说认为，重复出现某些想法本应为正常现象，在人类进行创造性活动与解决问题时，同个体意图有关的反复思考是适应性的。只有这些重复想法赋予负性认知评价，激发个体的焦虑、恐惧或烦恼，才成为强迫观念［1］。OCD的认知行为分析需要关注以下三方面:①激起焦虑的强迫观念与冲动:需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露，使患者认识到其想象的危险并不存在，这些想法和冲动才会减少。②减轻焦虑的强迫行为与仪式:要使OCD治疗有效，预防或阻止出现强迫性仪式行为是非常关键的，这就是“反应预防”或“反应阻止”，需要同患者一起商定反应预防的策略和全面细致的计划。③回避:包括外显的回避行为和隐匿的脑内呈现的回避。处理这些回避也是认知行为疗法（CBT）的困难所在。OCD的认知行为分析以周密的多维评估为治疗计划的基础，并贯穿整个治疗过程［2］。柴晓运等［3］从元认知视角下研究 OCD 的特征、模型及干预，OCD的元认知模型认为元认知是理解OCD病理的关键，OCD患者存在错误的元认知知识信念、消极的元认知体验及不恰当使用元认知策略等问题。OCD的元认知疗法强调思维过程（如自我聚焦注意、对担忧不变的思维风格和威胁调节的注意策略等）的重要性，而非思维的具体内容，并在个体心理干预、团体心理干预等研究中显示出较好的疗效。王艳［4］、孙伟等［5］则运用元认知心理干预技术对患有强迫思维的大学生进行心理干预，取得了满意效果。刘兴华等［6］采用以正念为基础的认知行为疗法对6例OCD患者进行治疗，取得满意效果。治疗过程分为3个阶段，即心理教育、正念练习阶段、暴露与仪式行为阻止治疗阶段。通过这个治疗过程，一方面增加患者对负性想法和情绪的容忍力，另一方面降低患者实施强迫行为的冲动，最终放弃强迫行为，将精力投入到正常事务上来。研究认为，认知行为疗法可改善OCD的强迫行为远期疗效，且无不良反应。研究认为，行为及认知训练能有效地消除强迫行为及强迫思维，缓解求助者的主观痛苦，恢复其生活功能。

1.1.2 其他心理疗法文献报道，弗兰克尔曾对OCD进行深入研究，他创立的意义治疗理论曾对OCD进行过分析，并在此基础上提出针对OCD的治疗策略。在OCD的咨询与治疗领域，或许能够给我们一些启发和帮助。耿艳萌等［7］分别采用催眠疗法和一般心理治疗方法治疗OCD，认为对于OCD而言，催眠疗法比一般心理治疗方法效果更为显著，在105 d时的巩固疗效非常明显。催眠的原理实际上就是让人的潜意识不干扰潜意识信息的呈现，也就是绕过意识来和潜意识沟通。李翠萍等［8］采用意象对话技术治疗OCD患者31例，治疗总有效率为87.09%。王壮生等［9］根据症状特点，对17例难治性OCD患者有侧重的采取综合心理干预，包括疾病健康教育、主客观分析心理治疗、森田疗法、暴露疗法、工娱治疗、耻感罪感个性分析，治疗前后根据Yale-Brown强迫量表减分率得出综合心理干预治疗难治性OCD患者有一定效果。

1.2 集体心理治疗方双虎等［10］采用团体心理咨询对大学生强迫症状进行心理干预（为期8周，每周1次，每次3 h），且遵循团体动力学原理、森田疗法、认知行为疗法等，即认识症状—理解症状—接纳症状与症状和谐相处—投入行动。设计使用了“微笑握手，连环自我介绍，信任之旅，同舟共济，我想有个家，团体绘画，爱的宣言、冥想放松”等活动，通过治疗前、后及3个月后SCL-90、Padua量表和完美主义问卷调查，得分均显著低于前测与对照组，效果满意。彭艳等［11］采用心理疏导疗法对大学生进行集体治疗，评估其治疗后的即时和1 a后的效果，得出集体心理疏导有效改善了大学生强迫症状，且疗效稳定。

2 心理疗法联合药物治疗

2.1 以认知疗法为主的心理治疗联合药物治疗何芳梅等［12］认为，单纯的药物治疗并不能达到治疗OCD的满意效果，联合西药可取得满意效果。认知行为疗法是对OCD最有效的心理治疗方法之一，可明显提高OCD患者临床疗效，改善临床症状，有利于患者的早日康复。段凰等［13］采用认知行为疗法联合舍曲林治疗40例OCD患者，疗效显著。认知行为治疗家认为，OCD患者来源于对安全感的怀疑、过度的警觉和试图逃离某种威胁的冲动，基于这种不良的认知模式，产生消极不良的焦虑情绪，进而继发产生不良的强迫行为。故本疗法既注重认知重组的作用，强调认知结构是思维的组织者，更注重强调行为治疗，依靠行为技术，如使用暴露和反应预防，可以改变患者的负性认知，减少服药剂量，增加对药物治疗的依从性，缩短疗程，整合人格，增强自信，提高自尊，更好地适应社会生活。张国强等［14］采用理性情绪疗法联合舍曲林治疗OCD患者28例，并与单用舍曲林治疗者比较，得出舍曲林联合理性情绪疗法联合治疗OCD效果优于单用舍曲林治疗，患者更容易接受。曹党芹等使用抗抑郁药物联合认知行为干预治疗OCD患者50例，对照组单纯行抗抑郁药物治疗，发现治疗12周后两组痊愈率、显效率、总有效率比较均有统计学差异。综上，我们认为综合性认知行为干预治疗能够有效改善患者OCD的临床症状，较单纯抗抑郁药物治疗效果更显著，具有较高的临床推广价值。陈宇等［15］使用舍曲林联合行为疗法治疗37例OCD患者，疗效显著。

2.2 其他心理疗法联合药物治疗研究认为，强迫思维常支配强迫行为，强迫行为又正反馈强迫思维，从而产生恶性循环。因此，打断该循环的方法之一为支配通路，其二为正反馈通路。强迫思维出现时，行为还未发生，嘱患者慢跑5～10 min至出汗，以此转移患者注意力，从而阻断强迫行为发生。当强迫行为出现后阻断其正反馈，予以厌恶疗法中的橡圈厌恶疗法，以作为非条件性的厌恶刺激，用以抑制患者己发生的强迫行为。连楠等［16］认为，OCD患者在使用盐酸舍曲林基础上辅以团体心理治疗，可以更大幅度的促进强迫症状缓解及生活质量提高。朱志先等［17］采用多模式行为疗法联合盐酸氟西汀治疗OCD患者30例，均经过行为分析、实施暴露与反应预防两个阶段，结果提示不同的OCD症状应采用不同的治疗策略，当OCD患者的症状以强迫行为为主时，行为治疗能产生明显的效果;而以强迫思维为主或伴有抑郁症状时，行为治疗联合5-羟色胺重摄取抑制剂能够增强OCD的治疗效果。高敬华等［18］采用门诊森田疗法联合帕罗西汀治疗OCD患者60例，治疗原则放在指导和支持患者接受自己产生的想法和情感，忍受痛苦，努力在现实生活中前进，治疗的主要方法为言语指导和日记批注，结果显示森田疗法联合帕罗西汀治疗OCD优于单纯使用帕罗西汀治疗。王文桥等［19］用氟伏沙明合并森田疗法治疗难治性强迫症44例，结果显示药物治疗和森田疗法对强迫症都有很好的效果，但联合治疗可以显著提高有效率。任致群［20］报道，舍曲林并门诊式森田疗法能有效改善OCD患者的强迫症状，并降低其焦虑、抑郁心理，且复发率较低，具有优秀的近、远期疗效，值得临床推广。李淑云等［21］对32例OCD患者给予系统家庭治疗联合使用帕罗西汀（观察组），对照组仅给予帕罗西汀治疗，得出系统家庭治疗联合帕罗西汀治疗OCD疗效好于单一的帕罗西汀治疗。谢春梅［22］使用药物加行为干预和心理护理治疗10例青少年OCD患者（研究组），另10例青少年OCD患者单纯采用药物治疗（对照组），以用汉密尔顿焦虑量表和社会功能缺陷筛选量表进行评估，得出运用行为干预和心理护理的青少年OCD患者痛苦程度明显降低，焦虑程度明显减轻，社会功能明显提高。

3 心理治疗联合手术治疗

周彬等［23］通过对32例难治性OCD患者使用立体定向毁损术联合认知疗法治疗，得出立体定向手术联合认知疗法可有效缓解患者的强迫症状，提高药物敏感性，明显改善患者的生存质量。

综上所述，近几年来对OCD的研究报道呈逐年增多的趋势，越来越多的证据表明OCD的发病与生物心理因素有关，而且已经证明在OCD的治疗中，心理治疗与药物治疗均有效但疗效都有限。近期越来越多的研究开始试探以5-羟色胺再摄取抑制剂联合一定的心理治疗来治疗OCD，有效率有所提高，与上述研究一致。在临床研究方法学领域，心理咨询的种类和方法越来越纷繁复杂，个案实验研究的科学价值和地位虽逐步受到研究者的重视，但规范、便于操作的心理咨询方法尚未形成系统，传统的大样本研究范式很难对被试进行深入的调查分析，临床心理学研究中有时很难获得足够的被试来做大样本的区组实验。所以，对大多数OCD患者做心理治疗有一定难度，需要临床心理医生或心理治疗师不断反复摸索，不断地改进治疗技术，总结OCD治疗的共性特点及可能的临床分型，努力形成便于临床普及推广的、系统的操作规范，或集体治疗方法，帮助尽可能多的患者早日康复。上述各种展望都是今后研究的方向。

［1］徐俊冕.强迫症的认知行为治疗［J］.世界临床药物，2010，31（4）:202-206.

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