子宫动脉化疗栓塞术、清宫术序贯治疗宫颈妊娠合并阴道出血38例

刘智勇，余雷，易小宇

（广西壮族自治区人民医院，南宁 530021）

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，其发病率占异位妊娠的0.1%［1］。由于子宫颈离峡部较近，血供丰富，收缩力很差，不能迅速排出妊娠产物，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血。研究［2］显示，子宫全切术是治疗宫颈妊娠的常用方法。随着血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）检测的更加敏感和超声诊断技术水平的提高，使早期诊断宫颈妊娠成为可能［3］。近年来，子宫动脉灌注化疗栓塞术（UACE）成为治疗宫颈妊娠的一种有效治疗方法［3，4］。2012 年1 月 ～2014 年12月，我们采用UACE序贯清宫术治疗宫颈妊娠合并阴道出血患者38例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 宫颈妊娠患者38例，年龄22～41岁，平均3l.5岁。38例均为多次受孕，均有1～3次清宫术病史，22例有剖宫产史。本组病例均有阴道不规则流血史，流血持续3～25 d，平均11 d。38例患者均经腹部或引导彩超检查证实胚胎种植于宫颈管内，无明显腹痛;患者术前血β-HCG均升高，为887～37 880 U/L，平均6 570 U/L。本组38例患者DSA影像学表现为动脉期均见双侧子宫动脉增粗、迂曲，且23例以一侧子宫动脉增粗为主，15例双侧子宫动脉均增粗。实质期均见宫颈染色、增大，相对较小的宫体明显向侧上方移位;38例患者造影实质期可见宫颈区妊娠囊显影。15例患者子宫动脉造影过程中均未见明确造影剂外溢表现。

1.2 治疗方法 常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，在0.875 mm Teromo黑泥鳅导丝引导下，引入 5F Robert子宫动脉导管，分别进行超选择双侧子宫动脉造影，必要时选用3F SP微导管。造影明确诊断后，依据血供情况分配100 mg甲氨蝶呤（MTX）的总药量，优势供血动脉注入2/3药量，灌注药物后使用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，直至子宫动脉主干呈残根状为宜。术中检测患者的血压、心率、意识和心电图。介入治疗后1～3 d进行清宫术，具体步骤:常规冲洗消毒外阴、阴道;用宫颈钳固定宫颈上唇。沿子宫体方向将探针送至子宫底部;用宫颈扩张器扩张宫颈管，直至可通过宫腔吸引器;在无负压下，将宫腔吸引器送入宫腔，最后刮取物送病理检查。UACE术后右下肢制动6 h，术后12 h解除加压绷带。监测右下肢足背动脉搏动，避免压迫穿刺点过程中下肢深静脉血栓形成。观察治疗过程中不良反应发生情况。术后应用抗生素3～5 d，针对栓塞后综合征采用止痛、止吐、退烧等对症支持治疗。术后3、7、14、21 d 检测血 β-HCG，术后 7 d 复查肝肾功能;彩超检查了解宫颈包块缩小、血流减少及宫颈内异常回声消失情况。

2 结果

38例患者均成功施行UACE，术后患者阴道不规则流血均即刻停止;1～3 d进行胚胎钳刮清宫术，术中刮出物病理报告为可见坏死的绒毛组织。UACE中仅有少量出血，无患者需术中及术后输血;清宫术中出血65～110 mL，平均78 mL。复查血β-HCG，11～45 d恢复正常，平均36 d。2例患者栓塞术后4 h出现尿潴留，给予导尿后，患者解除加压绷带后病情缓解。2例患者分别于术后2、3 d出现阴道少量血性分泌物，未进行处理自行缓解。所有患者术后5～7 d均出现不同程度的栓塞后综合征，主要表现为腹痛、发热、恶心等症状，经对症治疗后缓解。刮宫术前超声检查妊囊体积未见明显缩小，但彩超显示局部血流较栓塞前明显减少;刮宫术后超声发现宫颈处胚囊消失，无胚胎组织残留。随访中患者的宫颈形态及月经周期于治疗后3～4个月恢复正常，月经量较前无明显改变。

3 讨论

宫颈妊娠的典型临床表现为停经后无痛性阴道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。妇科三合诊时宫颈妊娠临床表现为子宫呈葫芦状，宫体小、略硬，宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动。因宫颈妊娠临床表现不特异，彩超为诊断宫颈妊娠的主要影像学方法，本组患者均为尿妊娠试纸检测阳性后，血β-HCG结合超声明确宫颈妊娠诊断。目前，宫颈妊娠的病因尚不明确，医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率，如既往刮宫史、既往剖宫产史、宫内节育器的使用、既往宫颈手术史或Asherman综合征等，其原因可能与刮宫导致的子宫内膜损伤、宫腔环境异常及宫颈创伤有关［5］。本组中38例患者均有1～3次的清宫术史，也证实了既往清宫术史可能会增加女性宫颈妊娠的发生率。

对于出血量较少的宫颈妊娠，临床多采用MTX全身用药和局部用药后行刮宫术;对于出血量大的患者，临床多采急诊子宫切除术或外科双侧髂内动脉结扎术治疗。延迟诊断和急诊行子宫全切除往往增加患者其他疾病发病率及死亡的风险，而切除子宫则导致年轻患者丧失孕育生命能力，直接影响生活质量［6］。MTX全身用药治疗时间长，血 β-HCG水平下降缓慢，失败概率较高，治疗期间随时有阴道大出血的可能，一旦引起危及生命的大出血，患者仍存在子宫切除的风险［7］。

由于宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。近年来，国内外学者采用UAE治疗宫颈妊娠合并大出血，有效地控制了大出血［6，8］。UAE 术中以明胶海绵栓塞可暂时阻断血液供应达1周以上，不仅可以使孕囊发生缺血坏死，实现人工流产的目的，而且还可有效防止阴道出血［9］。栓塞所用的明胶海绵颗粒为可吸收栓塞材料，栓塞后1个月即可吸收。因为子宫周围存在卵巢动脉、阴道动脉、膀胱动脉等侧支血管代偿供血，UAE在阻止阴道出血的同时，不会导致子宫坏死的发生。

1996年Maston等［10］首次报道了全身应用MTX联合双侧子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠成功病例。随后采用双子宫动脉灌注MTX的UACE成功治疗宫颈妊娠的报道日益增多［3，6，7］。进行子宫动脉内灌注MTX，能使药物直接进入绒毛内血管，由于存在首过效应，经动脉局部给药与全身化疗相比，明显增加了宫颈局部的药物浓度，作用直接且杀胚效率强大，并减轻了化疗药物的不良反应。Hackmon等［11］证实，小剂量MTX（50～100 mg）子宫动脉局部灌注，可以有效治疗宫颈妊娠，且无明显不良反应及远期不良后果。本组研究中，患者UACE术后未出现明显的恶心、呕吐等不良反应。

在UACE术中先行MTX灌注化疗，将加速滋养叶细胞的活性丧失，杀死胚胎组织，再栓塞子宫动脉可迅速控制阴道大出血，阻断胚胎血供，达到止血和提高疗效的双重作用。MTX杀胚作用的药效在24 h内即达到高峰，完全阻断双侧子宫动脉后数小时内到宫颈的侧支循环即开始建立。如果栓塞术后不及时清除宫颈妊娠组织，一些妊娠组织将重新获得血液供应并导致再次出血。目前，子宫动脉栓塞术后进行清宫的最佳时间间隔尚存在争议［12］。本研究中，子宫动脉栓塞术后1～3 d在超声监测下行刮宫术，均刮出多少不等的妊娠组织，术中阴道出血少，术后血β-HCG水平下降迅速，无一例发生大出血并全部保留了子宫。因此，笔者认为栓塞后1～3 d行清宫术最佳，UACE不仅能安全迅速杀死胚胎组织，并阻断子宫动脉使清宫术中出血量明显减少，极大程度保留子宫并保存生育功能。

UACE的并发症包括术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部组织坏死、一过性闭经等。本组38例宫颈妊娠患者虽术后出现不同程度一过性排尿困难疼痛、下腹部胀痛、恶心、呕吐及低热等栓塞后综合征，但均未出现盆腔感染，膀胱、阴部或直肠因异位栓塞导致的缺血坏死等严重并发症。

［1］Celik C，Bala A，Acar A，et al.Methotrexate for cervical pregnancy.a case report［J］.J Reprod Med，2003，48（2）:130-132.

［2］Hirakawa M，Tajima T，Yoshimitsu K，et al.Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy:technical and clinical outcomes［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，192（6）:1601-1607.

［3］Xiaolin Z，Ling L，Chengxin Y，et al.Transcatheter intraarterial methotrexate infusion combined with selective uterine artery embolization as a treatment option for cervical pregnancy［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（6）:836-841.

［4］张国福，尚鸣异，田晓梅，等.子宫动脉化疗栓塞术在子宫颈内妊娠中的应用［J］.介入放射学杂志，2009，18（3）:182-184.

［5］Heer JS，Chao DK，McPheeters RA.Cervical ectopic pregnancy［J］.West J Emerg Med，2012，13（1）:125-126.

［6］潘峰，熊斌.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠的临床观察［J］.影像诊断与介入放射学，2011，20（6）:453-456.

［7］孔芬英，王艳芬，高丽杰，等.宫颈妊娠10例诊治分析［J］.中国计划生育学杂志，2008，148（3）:175-176.

［8］Zakaria MA，Abdallah ME，Shavell VI，et al.Conservative management of cervical ectopic pregnancy:utility of uterine artery embolization［J］.Fertil Steril，2011，95（3）:872-876.

［9］熊宙芳，周承凯，贺晓琪，等.子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗子宫颈妊娠的疗效分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（2）:137-138.

［10］Maston LM，Dotters DJ，Katz VL，et al.Methotrexate and angigographi embolization for conservative treatment of cervical pregnancy［J］.South Med J，1996，89（6）:246-248.

［11］Hackmon R，Sakaguchi S，Koren G.Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy［J］.Can Fam Physician，2011，57（4）:37-39.

［12］Yu B，Douglas NC，Guarnaccia MM，et al.Uterine artery embolization as an adjunctive measure to decrease blood loss prior to evacuating a cervical pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，279（5）:721-724.