人乳头瘤病毒感染与乳腺癌的关系研究进展

周兴，钱立庭

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。2008年全世界新增乳腺癌患者约140万［1］，我国乳腺癌的发病率虽然较低，但从20世纪70年代以来，其发病率有明显上升趋势，且年轻患者的增加更明显。人类乳头状病毒(HPV)与人类恶性肿瘤的发生有密切关系，在食道癌、肺癌、乳腺癌等多种肿瘤中能检测到HPV的感染，越来越多的研究显示HPV参与了乳腺癌的发生发展。现就HPV感染与乳腺癌关系的研究进展进行综述。

1 HPV的结构及致病机制

HPV是一直径约55 nm的无包膜闭环双链DNA病毒，核壳呈20面体对称，由72个壳粒组成，其基因组可分为早转录区、晚转录区和长调控区。早转录区由 E1、E2、E4、E5、E6、E7 六部分组成，其中E6和E7区在致瘤作用中起主要作用;晚转录区由L1区和L2区组成，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白;长调控区是位于E区与L区之间的800～900 bp的DNA片段，负责转录和复制的调控［2］。目前，分离出的HPV亚型有200余种，已被测序的有130种左右［3］。HPV的宿主范围非常窄，仅在一定分化程度的上皮细胞内增殖，可潜在细胞内若干年，当机体免疫力下降时便恢复活动。依据HPV致病力的强弱及肿瘤的恶性程度可将其分为高危型和低危型，高危型有15种(HPV16、18、31、35、39、45、51 等)，通常导致浸润性鳞状细胞癌，如宫颈癌及头颈部鳞癌等;低危型有12种(HPV6、11、42、43、44、54、61、70、72、81、CP6108 等)，主要引起皮肤及黏膜的良性病变。依据侵犯部位又可以分为黏膜型和皮肤型，前者有 HPV6、HPV11、16、18、33等，后者有 HPV4、24 等［4］。

HPV通过直接或间接接触污染物或性活动而感染，有报道约99.7%的宫颈癌、50%的头颈部鳞癌可检测到HPV感染。Frega等［5］对31例乳腺癌标本进行检测，9例HPV阳性，进而又对这9例患者进行宫颈管取样检测，其中6例存在合并感染，且两部位感染的HPV的亚型有一致性。芬兰的一项研究［6］显示，在受检测的对象中，包括婴儿在内，都能检测到高危型HPV，因此猜测HPV可能是通过体液接触和母婴垂直传播而感染。多数研究认为该病毒是从已有感染的部位沿血液或淋巴液转移到乳腺组织或者从乳头管经手的接触而进入乳腺组织［7］，据此推测双侧乳腺有均等机会受到感染，而临床上双侧乳腺癌的发生率并不高，双侧乳腺癌中HPV双阳性的发生率更低［8］，这让我们怀疑HPV的转移是否存在其他未被认识的重要途径。HPV通过皮肤或黏膜的破损进入宿主后，HPV DNA整合入宿主细胞的DNA，然后其环状结构在E2区打开，部分E2及E4、E5和 L2区会有丢失，使得 E6、E7异常表达［2］。有研究［9］表明，E5 区在感染的早期起相对重要的作用，E6与E7在细胞的恶性转化中起关键作用。E6区的抗凋亡效应从其结合并降解P53开始，是细胞转化的关键步骤。与E6相似的是，E7使Rb基因磷酸化，抑癌作用减退，进而使转录因子E2F摆脱Rb的控制而得以释放［10］，进而激活细胞周期调控基因CyclinA和CyclinE的表达，直接或间接刺激细胞增殖。虽然，E6与E7能单独永生化人类细胞，但其效率较低，当二者共同作用时，细胞的转化率有较大提高［11］。

2 乳腺癌中HPV的检出率

关于乳腺癌中HPV感染的研究越来越多，但是国内外不同研究显示的阳性率存在非常大差异，中位阳性率35%［4］，目前有关报道中阳性率最高的为86%［12］，不同的检测方法、标本类型、人群地域分布等相应的阳性率都各有差异。

2.1 不同检测方法及不同标本类型的阳性率比较 二代杂交捕获方法是美国食品与药物管理局批准的筛查高危型HPV唯一方法，Liang等［1］首次用该方法进行检测，发现乳腺癌中 HPV的阳性率为21.4%。目前使用最多的仍是PCR法，Glenn等［13］用标准PCR及原位PCR方法对乳腺癌标本分别进行了检测，结果显示原位PCR测得HPV的阳性率低于标准PCR法。目前，同时用多种方法检测进行比较的报道较少，需进一步深入研究以寻找最合适的检测方法。张凯等［14］对1 513例乳腺癌患者进行Meta分析发现，新鲜冰冻组织的HPV检出率为35.62%，而石蜡组织的检出率更高(48.37%)，这与目前普遍认为蜡块标本因存储时间长可能会造成病毒检查率低的观点并不一致，使我们对检测标本的选择有了新的认识;此外，该分析还发现特异性引物扩增后的检出率高于广谱引物的检出率。

2.2 不同亚型及不同地区的阳性率比较 目前关于乳腺癌中HPV的检测大部分集中于高危型，对于其他亚型的研究相对较少。许多研究显示HPV16、HPV18的感染多见，其中以 HPV16更多见。Ong等［4］以新加坡乳腺癌患者为研究对象，发现HPV阳性率最高的为HPV4，占总阳性病例的90.3%，认为皮肤型HPV阳性率较高，而不是以往研究报道的黏膜型，并且该研究首次报道了乳腺癌中 HPV4、HPV24亚型。2011年Li等［15］筛选了21项研究，涉及四大洲的1 184例研究对象，结果显示乳腺癌患者中，HPV阳性率最高的是大洋洲，其次为亚洲，再次为南美和欧洲国家，在被检测的9种亚型(HPV6、11、16、18、31、33、35、45 和 51)阳性率最高的为HPV33(14.36%)，其次为 HPV18(7.13%)、HPV16(7.04%)、HPV35(7.01%)，其他许多研究［13，16］也支持该观点。还有研究［17～19］显示中国和日本人群感染率最高的亚型为HPV33，而澳大利亚和巴西等国家的主要感染类型为HPV16与HPV18。

乳腺癌中HPV阳性率的报道相差较大，引起此差异的原因可能有以下几点:①引物设计不合适。Keith采用不同的引物对同一批的92例标本进行检测，第1种方法以GP5+/GP6+为引物，主要扩增黏膜型HPV，阳性率为0;而第2种方法以FAB59/64为引物，扩增皮肤型HPV，其阳性率却高达30%以上，二者有显著差异［4］。②病毒载量低可能是难以检测的原因，一项关于日本人群的研究［20］显示，宫颈癌中HPV的病毒载量约是乳腺癌中的4 000倍，这可能是99%宫颈癌能检测到HPV感染，而乳腺癌中HPV阳性率并非如此高的重要原因之一。③HPV亚型众多及不同研究人群的基因内在差异等也可能是引起差异的重要原因。此外，还可能为各实验室的具体条件、实验人员对标本采集和处理、统计方法等不同导致。

3 HPV感染与乳腺癌临床病理特征的关系

关于HPV感染情况与乳腺癌临床及病理特征的研究也存在争议，在年龄及组织学分级方面的研究比较一致，认为HPV阳性的患者平均年龄小于阴性者，大约小15岁［21］。宋艳芳等对1 256例女性乳腺癌患者进行检测，在≤24岁年龄组中各型HPV的感染率最高。研究［13］显示HPV阳性表达与较低的年龄及较高的乳腺癌分级有一定相关性。在肿瘤大小及淋巴结转移方面，有研究显示89%的HPV阳性患者肿瘤直径＜25 mm，并且发现阳性患者的淋巴结转移率低［21］。一项关于智利人群的研究［22］虽然显示淋巴结阳性乳腺癌患者的HPV阳性率高于阴性者，但差异无统计学意义。在病理类型方面，Antonsson等［21］研究显示96.3%的 HPV阳性乳腺癌标本为导管癌，85.2%的阴性标本为小叶癌，de Villiers等［12］认为乳腺组织在恶性转化时更容易转化为导管癌。也有研究［1］显示乳腺癌临床病理特征与HPV感染无显著相关性。

Roberto等［23］对部分墨西哥人群的乳腺癌患者进行了检测，发现HPV阳性的乳腺癌全部为ER－、PR－、Her-2－，但 EGFR+。Kroupis等［24］对 107 例乳腺癌组织进行分析，发现HPV阳性的病例中ER阳性率低于HPV阴性者，且增殖率高于阴性者。Guo等研究却发现HPV阳性的患者中C-erbB-2阳性率高达70%;常贵建等的研究显示HPV的阳性表达与C-erbB-2蛋白的表达呈正相关。任占平等研究显示HPV阳性的病例中P53的表达率低于HPV阴性者(P＜0.01)，并且发现浸润性导管癌中HPV16、18E6蛋白的阳性表达与P53的表达呈负相关。

4 HPV感染与乳腺癌预后的关系

关于HPV感染与预后情况尚无明确研究，但有不少学者发现HPV感染与某些影响乳腺癌预后的因素有关系。

C-erbB-2基因是表皮生长因子家族的一员，是公认的影响乳腺癌预后的主要因素之一。HPV阳性的乳腺癌患者中C-erbB-2的表达率高且二者的表达存在一定相关性。Yasmeen等［25］将 HPV16 E6/E7基因和C-erbB-2基因同时转入鼠乳腺上皮细胞，6个月内发展为乳腺癌细胞，而只转入C-erbB-2基因者分化为原位癌细胞，只转入HPV16 E6/E7者乳腺上皮细胞未见明显变化。这几项研究的结果显示C-erbB-2基因与HPV存在互相促进的作用，共同促成了乳腺癌的发生。

P16是调控人体细胞周期的抑癌基因，其表达缺失与恶性肿瘤的发生发展有着十分密切的关系。刘静等对35例乳腺癌组织进行免疫组化检测，结果显示HPV16/18和P16的表达呈明显负相关，在20例乳腺癌HPV DNA阳性的患者中有14例P16蛋白表达阴性，认为HPV感染和P16基因的失活在乳腺癌的发生发展中起一定作用，但就二者的具体关系及互相作用机制仍不明确，是HPV感染后导致P16基因失活，还是P16失活后导致HPV易感有待于进一步研究。

腋窝淋巴结转移也是乳腺癌复发和预后的重要因素，腋窝淋巴结阳性的患者较阴性者生存率明显偏低。有研究者发现，HPV16/18在乳腺癌组织中的表达与患者绝经状况、肿瘤大小无关，但与腋窝淋巴结转移成正相关，有HPV感染的乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的几率高于阴性者，影响乳腺癌患者的预后。

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