股骨骨折术后骨不连交锁髓内钉内固定术中Sureshot导航系统的应用

汤玮，赵强，张鹏，李连欣，周东生

(1日照市岚山区人民医院，山东日照 276800；2山东大学附属省立医院)

股骨骨折术后骨不连交锁髓内钉内固定术中Sureshot导航系统的应用

汤玮1，赵强1，张鹏2，李连欣2，周东生2

(1日照市岚山区人民医院，山东日照 276800；2山东大学附属省立医院)

摘要：目的观察股骨骨折术后骨不连交锁髓内钉内固定术中Sureshot导航系统的应用效果。方法 27例股骨骨折术后骨不连患者，采用交锁髓内钉内固定术治疗，术中采用Sureshot导航系统进行远端锁钉，依据Tohner-Wrnch标准评定临床治疗效果。结果 27例均在Sureshot导航系统下完成远端锁钉，均是一次性钻孔，锁钉成功率达100%。所有患者随访6～12 个月，骨折愈合时间为5～11个月、平均6.5个月，未发生骨折不愈合、断钉、感染等并发症。患者治疗后，优19例，良6例，差2例，优良率为92.6%。结论股骨骨折术后骨不连交锁髓内钉内固定术中应用Sureshot导航系统操作简便，定位准确，手术时间短，有利于早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合。

关键词：股骨骨折；骨不连；内固定术；Sureshot导航系统；交锁髓内钉

随着骨外科内固定技术的逐步发展，股骨骨折术后骨不连已经不再是治疗的难点，其中交锁髓内钉内固定术是治疗股骨骨不连的首选方式。但由于普通髓内钉存在操作相对复杂、瞄准架有误差等原因，远端锁定成功率较低[1～3]。我们对27例股骨骨折术后骨不连患者交锁髓内钉内固定术中应用

Sureshot导航系统，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2013年6月股骨骨折术后骨不连患者27例，其中男19例、女8例，年龄19～67岁、平均49岁，左侧股骨干骨折16例，右侧股骨干骨折11例；坠落伤9例，车祸伤15例，跌摔伤3例；粉碎性骨折17例，螺旋形骨折6例，斜形骨折3例，横形骨折骨1例。所有患者X线片检查见骨折线，无连续骨痂。固定方法：普通加压钢板内固定9例，锁定加压钢板内固定13例，髓内钉固定5例。其中螺钉退出、钢板松动9例，钢板断裂9例，髓内钉断钉2例。

1.2交锁髓内钉内固定术中Sureshot导航系统的应用术前根据对侧股骨长度及X线片初步选择直径、长度合适的交锁髓内钉。硬膜外麻醉后，以骨折端为中心，取股前外侧切口，长约10 cm，暴露骨折部位，常规取出原内固定物，清除骨折端硬化增生的骨质和纤维组织，逐级打通闭锁髓腔。手法牵引复位，首先由器械师在手术台上安装及调试Sureshot导航系统交锁髓内钉和定位杆，将探针先插入交锁髓内钉内，调节定位杆上的调整螺丝，使钻头顺利地通过髓内钉远端第1孔，拧紧固定螺丝，卸下定位杆，取出探针。手术均采用患侧膝关节前侧开口，膝关节屈曲60°，以内外侧髁中点为进针点，开口，选用从细到粗的扩髓器手动扩髓,选用合适的随内针，骨折解剖复位后，将交锁髓内钉从股骨扩髓处打入髓腔，重新安装定位杆，锁紧螺丝。连接钻孔导向器及传感器，并连接限位器与髓内钉打入器，经限位器将传感器插入髓内钉，通过刻度正确置入，使用探测器和钻孔导向器在屏幕上找到纯圆，利用钻孔导向器上的锯齿尖端标记皮肤切口，并做小切口，长约1 cm，将钻孔导向器贴至骨面，并将钻头插入导向器，通过屏幕找到纯圆，开始钻孔，在远侧皮质停止，通过钻头上的刻度测量出锁钉长度(读数需增加对侧皮质的厚度)。取出钻头，将钻孔导向器从探测器上取下，将锁定与无磁的改锥连接，将组装好的锁钉通过探测器插入至骨皮质，在屏幕上调整好纯圆，使用电动工具置入锁钉，手动将锁钉最终拧紧，改锥上可见锁钉头，通过其与近侧皮质的距离判断置入深度，重复上述操作，锁定其他远端锁孔，在进行近端锁定前须取出传感器和限位器。所有患者最后均将髂骨剪成骨粒和骨条，采用自体髂骨植骨。

1.3术后处理术后用弹性绷带包扎患肢，45岁以上患者术后第2天开始皮下注射低分子肝素钠5 000 IU，每晚1次，应用1周。并给予双下肢动静脉泵治疗，2次/d，每次30 min，应用1周。所有患者均预防性使用抗生素24 h左右，最长不超过48 h。疼痛减轻后即行股四头肌收缩踝关节屈伸功能锻炼，拔除引流管后使用CPM进行患肢功能锻炼，以早锻炼晚负重的原则，根据术后骨折愈合情况决定负重程度和时间，粉碎性骨折和不稳定性骨折下床活动和负重时间适当延长。术后10周根据骨折稳定性及愈合情况拔除近端2枚交锁螺钉，改为动力性固定，使骨折端加压，待骨折骨性愈合取出带锁髓内钉。术后平均2个月摄片复查1次，检查关节功能，观察骨折愈合情况及其他不适症状。

1.4效果评定标准依据Tohner-Wrnch标准评定临床治疗效果[4]。优:局部无异常活动和压痛，骨折线消失，皮质骨与骨痂融合，负重活动正常；良:局部无异常活动和压痛，可见骨折线，有多量骨痂跨越骨折断端，部分负重活动；差:局部无反常活动，有轻度压痛，骨折线明显，仅有少量骨痂跨越骨折断端，不能进行负重活动。

2结果

27例患者均在Sureshot导航系统下完成交锁髓内钉内固定术的远端锁钉，远端锁钉全部一次放置成功，锁钉成功率达100%。锁定时间均控制在3～8 min、平均5.6 min；手术时间75～120 min、平均90 min。患者全部获得随访，时间6～12个月、平均7.3个月；骨折愈合时间为5～11个月、平均6.5个月；未发生骨折不愈合、断钉、感染等并发症。患者治疗后，优19例、良6例、差2例，优良率为92.6%。

3讨论

股骨干骨折术后骨不连多是由于首次内固定手术时骨折断端固定不稳定、存在旋转或钟摆现象，受到内固定不稳固的影响才发生骨不连[5]。目前，股骨干骨折骨不连主要治疗方法是髓内钉内固定术[6~9]。有些学者指出，髓内钉内固定术属于弹性固定，局部的可控制性微动可刺激局部骨的诱导，促进骨折愈合[10~13]。带锁髓内钉内固定术能有效维持骨长度、控制骨折旋转，对治疗股骨干小转子以下至膝关节以上9 cm各种类型骨折均可应用，特别是对严重粉碎、多段骨折较钢板等其他内固定物优势明显[14]。而应用交锁髓内钉固定时，远端锁钉的失败及反复多次钻孔锁定造成的松动断钉等问题一直困扰着骨科医生。有报道远端锁定失败率为8.0%~29.1%[15]。也有文献[12]报道，远端锁钉固定失败率高达24.2%。虽经临床不断的总结和改进，目前国内经常使用的各种交锁髓内钉远端锁钉失锁和松动现象仍时有发生，而且使用徒手锁钉时不可避免接触大量X线，对患者和医生均造成不良影响。透视引导下和瞄准器定位远端锁钉成功率较低，而计算而计算机导航引导下的远端锁定操作复杂，很难在基层医院广泛应用。磁力导航交锁髓内钉的应用，虽能解决上述问题，但其操作要求较高，过程较复杂，大多临床医生仍较难掌握。磁力导航交锁髓内钉的应用虽然明显提高了远端锁定的成功率，但结果仍不够满意，曾月东等[3]报道远端锁钉一次性锁定成功率仅为93.8%。张贯林[4]临床研究表明，磁力导航引导下的远端锁钉一次性锁定成功率97%。

Sureshot导航系统的核心装置是探测器和传感器，二维空间定位，影响因素少，探测器灵敏度高，不易受髓内钉变形的影响，无需C形臂X线机照射，使患者和医务人员避免了X线辐射，减少了对身体的损害。一次性锁钉成功率高，手术时间短。由于远端锁钉时间的缩短，很大程度上缩短了手术时间，减少了术中出血和术后并发症[15]。本组患者远端锁定钉均一次性成功锁定，锁钉成功率达100%，用时在8 min以内，最短者用时仅3 min。上述优点减少了反复锁定对软组织和骨的破坏，避免反复钻孔造成锁定孔周边骨质的破坏，可以有效减少了术中出血和术后并发症，特别是对合并其他基础疾病的老年患者其优势特别突出[16]。本组2例首次交锁髓内钉内固定术后骨不连病例X线示远端2枚锁定钉均准确锁定，但仔细分析X线发现远端锁定处交错多个钉道、骨质大量丢失、局部显影紊乱，这可能是其最终骨不连的原因之一。

术前仔细阅片，准确测量髓腔最狭窄处直径，以便确定置入的直径，直径过小虽插入方便，但很难维持骨折的稳定性；直径过大则置入困难，且不易达到支撑的效果。股骨髓内钉要尽量长，因髓内钉与髓腔并不是完全吻合，肢体运动时有一定摆动，髓内钉超过骨折线越长，抗摆动力臂越长，即抗摆动能力越强，反之则抗摆动能力越弱。若髓内钉摆动幅度大则会影响骨折端愈合；有时即使形成骨痂，摆动引起的侧向不良应力也可能会造成骨痂断裂[17,18]。本组1例髓内钉固定的患者，骨折端虽形成大量骨痂，但骨折线清晰，同时骨折端硬化，形成所谓增生性(肥大性)骨不连，可能与此有关。笔者的体会是应有限制地扩髓，即通过手动扩髓，缓慢用力，当感到阻力较大时即髓腔内的骨小梁被摩削而真正骨皮质没有损伤时，停止扩髓，插入比髓腔锉小1 mm主钉。锁钉过程中要有效维持组装形成的框架的稳定性，不能产生微动，钻头要锋利，手要稳，定位成功后，不能使钻头在骨面上滑动；最后，远端2个锁钉孔切口要连成1个，充分剥离，避免软组织对套筒的推移干扰。同时，我们主张取自体髂骨充分植骨，减少骨缺损，不但可以促进骨折愈合，亦为后期负重锻炼提供了可靠保证。

总之，股骨骨折术后骨不连交锁髓内钉内固定术中应用Sureshot导航系统操作简便，定位准确，远端锁钉锁定成功率高，手术时间短，有利于早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合。

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(收稿日期：2014-11-30)

通信作者：张鹏

基金项目：国家自然科学基金项目(81300964)；山东省自然科学基金项目(ZR2013HM069)；山东省科技发展计划项目(2012YD18059)；济南市科技发展计划项目(201221017)。

中图分类号：R683.42

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.020