恶性肿瘤的姑息治疗＊

时延龙，王 茜，毕经旺

现代社会，恶性肿瘤患者越来越多，大多数患者确诊已属中晚期，并且出现各种并发症，所以姑息治疗在恶性肿瘤综合治疗中至关重要。随着对肿瘤认识的不断深入，缓解率和生存期已不再是抗肿瘤疗效评价的唯一指标，以提高患者及其家属的生活质量作为目标的姑息治疗越来越得到人们的重视，另外患者对生命质量要求的提高，也使得姑息治疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位越来越重要。

1 姑息治疗的定义、目的及人群

姑息治疗是指对于那些严重威胁生命的疾病，改善患者及其家属生活质量的治疗方法，通过明确诊断、正确评估及合理治疗（包括姑息性手术和药物等的治疗）来达到缓解患者的疼痛和解决其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗措施。

姑息治疗的目的是提高癌患者生活质量，帮助患者及家属面对威胁生命疾病相关的各种困难和打击［1］，帮助患者积极地生活直至病死。改善癌患者的疼痛及躯体、社会、心理等其他不适症状，从而减轻患者的躯体痛苦和心理负担［2］。

姑息治疗不仅能体现对患者的人文关怀，更能够体现医师的综合能力。姑息治疗主要针对三种人群进行：①中晚期癌患者，特别是合并疼痛的患者，在确诊癌时约有25%患者有疼痛，在治疗过程中约有50%，在Ⅳ期癌患者中则有75%，疼痛是晚期癌患者最常见的症状，但却是能摧毁人意志的症状，影响患者的生活质量，增加心理上的痛苦［3］；②癌患者的家属，面对病重或即将失去生命的亲人，要承受来自经济、社会舆论、躯体和心理等各方面的痛苦；③医护人员每天与癌患者相处，面对晚期患者治疗的束手无策，对患者疼痛、纳差、失眠症状不能有效去除，都给他们造成了心理和精神道义上的压力。

2 姑息治疗的范畴

恶性肿瘤姑息治疗的范畴最早仅仅对一些无法行抗肿瘤治疗的晚期肿瘤患者进行对症支持治疗、护理［4］。近年来，随着医疗水平的迅猛发展，恶性肿瘤患者生存期在不断延长，他们晚期的生活质量越来越受到关注。医师对姑息治疗的认识不断深入，使其范畴在不断拓展，同时也带来了治疗模式的改变，使得姑息治疗在恶性肿瘤患者治疗过程中的地位愈发重要。

现阶段姑息治疗的范畴主要包括：①控制疼痛［5］；②预防、诊断、评估和治疗伴随症状（尤其是各种肿瘤急症）或抗肿瘤治疗所致的不良反应［6］；③预防和治疗其他非肿瘤性疾病［7］；④心理疏导和护理［8］；⑤末期恶性肿瘤患者的临终关怀［9］；⑥姑息治疗领域相关科研及宣传教育，特别在循证医学方面的研究。

3 姑息治疗的实施手段

3.1 姑息性手术 恶性肿瘤发展到晚期时往往无法行根治手术，但为了改善患者症状，缓解其痛苦，可进行姑息性手术。如姑息性肿瘤切除术、造瘘术、支架置入等。值得注意的是姑息性手术必须严格掌握其适应证。

3.2 姑息性化疗 目前姑息性化疗在中晚期恶性肿瘤患者治疗中的应用还存在争议。然而最近有报道称，一般情况较好的晚期非小细胞肺癌患者较早接受姑息性化疗可改善生活质量和心境，生存期也能显著延长［10］。在进行姑息性化疗前应对患者一般情况、肿瘤病理类型及以往化疗情况等进行疗效评估和不良反应预测［11］。笔者认为，姑息治疗应该包括姑息性化疗（在疾病早期即应该渗透姑息性化疗的观念）与治愈性治疗共同进行，以提高治疗效果。

3.3 姑息性放疗 姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤或复发、转移灶，以达到改善症状的目的。姑息性放疗常用于缓解肿瘤以及转移灶所引起的疼痛、咯血、压迫性梗阻等症，进而提高患者的生活质量［12］。

4 中医药在姑息治疗中的作用

4.1 放、化疗增敏 化疗及放疗是晚期肿瘤患者最常见的治疗方法，然而却经常出现化疗药物耐药或者放疗不敏感的情况，因此放化疗增敏剂就可能发挥其重要作用。1980年高令山［13］报道汉防己甲素有放射增敏作用，随后越来越多的实验和临床研究涉足这个领域。另外有报道称，免疫治疗和通过中医药改善肿瘤组织的供氧和供血，有利于抗肿瘤药物运输，进而提高化疗疗效［14］。

4.2 放、化疗解毒 放疗部位如果靠近口咽部，常会引起口干等症状。许志雄［15］对71例患者运用生脉散加减配合放疗，口干、咽干等症状明显改善。很多化疗药物会引起骨髓抑制，比如环磷酰胺、氟尿嘧啶等。如果化疗过程中同时服用生脉散，血常规检查显示白细胞、血小板下降程度比对照组要小。另外中医学认为化疗会对人体阴阳平衡造成影响，特别是肾阴不足。据此，王兆慧［16］临床应用以滋阴补肾、益气健脾为治则的扶正防毒汤配合化疗，治疗晚期肺癌患者，2个月后治疗组在化疗的耐受性、患者生活质量的改善方面均优于对照组。

4.3 诱导肿瘤细胞凋亡，预防肿瘤复发和转移 人参对肿瘤的生长有抑制作用已经有明确证据，人参皂甙 Rg3（SPG－Rg3）是其重要的有效作用成分。郑坚［17］通过对145例胃癌患者的前瞻性研究，发现健脾中药组、四君子汤组的胃癌患者肝转移率和肝转移灶均数均低于对照组；健脾中药组的腹膜种植转移灶均数低于对照组；健脾中药组的腹水率低于对照组。另外，还有人报道健脾化瘀中药配合手术能降低肝癌复发，并能够减轻治疗的不良反应，提高患者的生活质量，延长患者生存期［18］。

5 姑息治疗的临床意义

笔者以非小细胞肺癌为例，来阐述这一问题。非小细胞肺癌患者确诊时60%以上已处于中晚期，虽然现在恶性肿瘤的早期诊断和治疗技术有了很大提高，但中晚期肺癌仍是不可治愈的，随着患者身体的每况愈下，绝大多数患者需要进行姑息性治疗。Ⅳ期非小细胞肺癌患者如果不经治疗，其中位生存期为4～6个月，1年生存率低于10%，第三代化疗药与铂类制剂的联合应用能够将Ⅳ期肺癌患者的1年生存率提高到33%，2年生存率提高到11%［19］。然而，肿瘤细胞的耐药性及化疗药物的毒副作用，使化疗不能持续进行，总疗程最好控制在4～6周期。近期有一项三期临床试验提示，化疗周期的延长并不能改善患者生存，3～4周期的化疗相较6周期以上的化疗，其生存率变化不大，但多周期化疗的不良反应却明显增加［20］。当患者病情进展时，就会采用二线治疗。如果二线治疗仍然无效或耐药，疾病进展，患者一般状况下降，以现在的医疗水平已经无法提供给患者进一步有效的抗癌治疗措施，此时患者及家属会比当初接到恶性肿瘤诊断时更绝望。因为患者及家属都非常努力配合医师进行治疗，但肿瘤的复发和不可治愈这一情况仍最终摆在他们面前，这时患者更需要得到来自医师、护士和社会等全方位的关爱。在治愈性抗肿瘤治疗无法再进行时，医护人员要帮助患者家属认识并接受患者的生命将走向尽头这一事实，已经没有任何治疗措施能够对抗肿瘤蔓延及转移，应该采用以减轻疼痛等症状为主的姑息治疗及临终关怀，疏导患者减少对疾病和死亡的恐惧，帮助患者平静而有尊严地走完人生最后的旅途。

综上所述，姑息治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，治愈性治疗应与姑息治疗同时进行，在治愈性治疗期间，姑息治疗主要为对症支持治疗，当疾病进展，无法进行治愈性治疗时，姑息治疗是患者治疗的主要内容。另外，姑息医学是一门多学科交叉的学科，它并不仅限于恶性肿瘤领域，在其他一些专科的难治性、终末期患者中应用也是必要的，如艾滋病患者终末期的治疗。姑息治疗是一个过程，死亡是生命的一部分，强调重视患者的生活质量，不主张延缓没有生活质量的生存时间。姑息治疗越来越被人们所接受，其地位在难治性疾病的治疗中也不断提高，因此需要普及和开展姑息医学专业教育工作，并进行相关课程教授，进而发展姑息医学专科医师的培养，进一步为患者及家属获得尽可能最好的生命时间和生活质量。

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