肾移植术后癫痫发作25例临床分析

摘要:目的总结25例肾移植术后癫痫发作患者的发病原因以及诊疗方法。方法肾移植术后癫痫发作患者25例，回顾性分析其临床资料，总结发病病因及诊疗经过。结果25例患者中，全身强直阵挛性发作14例，部分性发作7例，癫痫持续状态4例;病因为电解质紊乱8例，高血压7例，钙调磷酸酶抑制剂类药物毒性致后部脑病综合征3例，激素过量3例，感染8例。对于癫痫急性反复发作和持续状态患者先稳定气道、吸氧、维持血液循环，并静脉给予抗癫痫药物苯妥英钠和地西泮，控制急性发作，然后规律口服左乙拉西坦;单次大发作和部分性发作先针对病因治疗，无法确定病因时口服左乙拉西坦。患者经综合治疗后癫痫均得到控制，无复发。结论多种因素可以导致肾移植术后癫痫发作，及时找出病因并给予针对性治疗是关键。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．039

通信作者:蔡明，E-mail: caiming2002@126．com

外科技术的发展与新型免疫抑制剂的广泛应用使得更多的肾移植患者受益，但肾移植术后电解质紊乱、免疫抑制剂的应用等多种因素导致患者发生癫痫，及时找出病因和合理的治疗对患者预后至关重要。2009年1月～2014年3月，中国人民解放军第309医院器官移植研究所共行肾移植手术1 123例，肾移植术后癫痫发作25例，现将肾移植术后癫痫发作的病因及诊疗方法总结如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料　肾移植术后癫痫25例，均采用国际一致的标准肾移植手术方法进行尸体肾移植，并根据临床症状及痫性脑电证据诊断为癫痫。其中，男13例、女12例，年龄29～61岁、中位年龄45岁。采用巴利昔单抗免疫诱导方案10例，抗胸腺细胞球蛋白免疫诱导方案15例。

1．2　肾移植术后癫痫的发病情况　癫痫发生时间为肾移植术后3个月内，1例发生在术后5个月，1例为术后半年，血肌酐181～920 μmol/L。25例患者中，全身强直阵挛性发作(即大发作) 14例，其中单次发作10例、反复发作4例;部分性发作7例，其中单次6例、反复发作1例;癫痫持续状态4例，脑电图检查表现为θ波、δ波增多，均出现α节律消失的典型痫性放电证据。5例出现双侧棘波发放，10例有双侧棘—慢综合波发放，10例呈现局灶性棘—慢综合波发放。

1．3　肾移植术后癫痫发病原因　25例患者中，电解质紊乱8例(低钠血症4例，低钙血症2例，高钠并颅内水肿、颅内高压2例)，高血压7例(均合并颅内高压)，钙调磷酸酶抑制剂(CNI)类药物毒性致后部脑病综合征3例，激素过量3例(大剂量激素500 mg/d冲击连续3 d)，8例感染者。后部脑病综合征患者中，2例环孢素峰浓度(2 500±5．4) ng/ mL，1例他克莫司浓度23 ng/mL;影像学检查主要表现为顶枕部以及皮质下水肿，CT表现为斑片状低密度影，而MRI表现为T1W1低信号区，T2W1高信号区，MRI示后部脑病综合征。感染8例，脑脊液检查示感染巨细胞病毒5例、白色念珠菌2例、新型隐球菌1例;其中单纯感染4例，电解质紊乱合并感染3例，高血压合并感染1例。

1．4　肾移植术后癫痫的治疗　抗癫痫治疗:对于癫痫急性反复发作和持续状态患者应首先稳定气道、吸氧、维持血液循环，并静脉给予抗癫痫药物苯妥英钠和地西泮，控制急性发作;后可规律口服左乙拉西坦，单次大发作和部分性发作先针对病因治疗，无法确定病因时口服左乙拉西坦。病因治疗:高血压合并颅压增高者给予硝苯地平降压，采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等常规降颅压治疗7～9 d;电解质紊乱给予纠正水电解质治疗，严重者给予血液透析和血液滤过;颅压高者给予降颅压治疗; CNI神经毒性所致的PRES给予药物减量，效果不佳者可停药改用其他免疫抑制剂;激素过量者给予抗癫痫治疗后预防感染，停止激素治疗，并改善脑循环;病毒感染者给予更昔洛韦抗病毒治疗2周以上，真菌感染者给予伏立康唑抗真菌治疗半年以上。合并其他病因者给予相关病因治疗。本组患者经治疗后癫痫均得到控制，无复发。

2　讨论

文献报道，肾移植术后癫痫发病率为2%～24% ［1］，肾移植术后癫痫的病因主要包括电解质紊乱、CNI类药物神经毒性、激素过量、高血压、感染等 ［2］，与本研究结果相符。电解质紊乱一般发生在肾移植术后肾功能恢复较快者，癫痫发生较早，一般在移植术后72 h内。后部脑病综合征主要是CNI的神经毒性引起 ［3，4］，本组2例由环孢素、1例由他克莫司引起。研究显示，口服CNI类药物易发生癫痫，一般发生在最初服用环孢素4周内。药物浓度较高，出现手颤、全身疼痛等药物中毒的癫痫患者应考虑由CNI类药物引起。感染一般发生在病因出现后20 d，激素过量、高血压等无特定的时间点，一般发生在病因出现后4 d内，本组研究结果与以往研究一致。

肾移植术后癫痫治疗的目标与非移植癫痫患者一样。首先，控制癫痫，并防止药物不良反应以及药物间相互作用所产生的肾损害。其次，应及时确定病因并给予治疗，防止癫痫复发以及产生严重的中枢神经系统损伤。单次部分发作和单次大发作的癫痫患者，应首先查找病因，给予病因治疗，可先不给予抗癫痫药物。无法第一时间确定病因或者存在两种病因的患者，应给予左乙拉西坦口服防止复发，并进行潜在病因治疗，最终确定癫痫无复发可能后停药。左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林因其抗癫痫效果好，肾毒性小，患者易于接受，已成为国外肾移植后部分癫痫发作首选药物 ［5］。研究显示，苯妥英钠和地西泮对于移植肾的损伤最小 ［6］，且治疗效果好。本组6例单次部分性发作和10例单次大发作患者均治愈，无任何神经系统并发症。

肾移植术后癫痫的治疗还包括病因治疗，迅速确定病因是治疗的关键，国内外一致认同，脑部MRI作为肾移植术后癫痫的首要检查 ［7］，不仅能排除脑血管意外，更能对比恢复后的情况。另外，移植后癫痫患者行脑脊液检查，可排除感染导致的癫痫发作，防止漏诊。

国外研究显示，肾移植术后癫痫感染病因常见致病菌肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒 ［8］，而真菌感染主要为白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌感染 ［9］。本研究5例为巨细胞病毒感染，2例白色念珠菌，1例新型隐球菌，治疗进程较慢，且需同时注意血压、电解质平衡等其他病因。CNI类药物引起的癫痫症状较重，患者肾功能恢复慢;治疗的关键是加强血液滤过、减少或停用CNI类药物。CNI类药物的神经毒性易导致后部脑病综合征 ［10］，癫痫只是其中表现之一，其颅内改变为可逆性，应积极治疗。另外国外报道，CNI类药物浓度正常时也可导致后部脑病综合征 ［11］，因此在以后治疗肾移植术后癫痫时应引起重视。

目前，国内外对于肾移植术后癫痫的治疗并没有明确的诊疗指南 ［12］，在用药上更是处于探索阶段。对于肾移植术后癫痫的治疗，病因治疗是关键，抗癫痫药物的选择以及应用也不容忽视。