肱骨远端锁定板内固定术治疗肩峰骨折效果观察

周彬，李冀

(1河北联合大学，河北唐山063000;2河北联合大学附属骨科医院)

肩胛骨肩峰骨折临床较少见，大多数肩峰骨折为高能量损伤所伴随的骨折，约占肩胛骨骨折的9%［1］，向下倾斜移位多由三角肌牵拉所致，如果骨折导致肩峰下空间减少或妨碍肩峰下活动，则为不稳定性关节内骨折，需给予手术治疗［2～7］。2004年3月～2013年2月，我院采用肱骨远端锁定板内固定术治疗肩峰骨折5例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 河北联合大学附属骨科医院收治的肩峰骨折患者5例，均根据骨折特有症状、体征及影像学检查结果确诊。其中男4例、女1例，年龄17～56(31±0.6)岁，伤后入院时间0.5～9.5 h，右侧3例、左侧2例;均为直接暴力伤，其中刀砍伤1例、重物砸伤1例、车祸伤3例;开放伤3例，闭合伤2例;合并锁骨远端骨折2例，喙突骨折1例，肩胛体骨折1例，肋骨骨折1例。Ogawa分型［8］Ⅰ型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型2例。

1.2 手术方法 5例患者均于颈丛联合臂丛麻醉成功后，取俯卧位，患肩及胸前垫高;术区消毒铺单后，按手术入路以肩峰骨折端为中心，沿肩峰肩胛冈做一长约6 cm弧形切口(开放伤沿原伤口并根据术中情况适当延长);逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，剥离显露肩峰骨折部位，尽可能多地保留骨折块与三角肌纤维的连续性，适当剥离骨膜;患肩外展后，手法及钳夹复位。根据骨折情况采用适当的肱骨远端锁定钢板，钢板弧度可行适当微调。钢板远端放置在肩峰侧，操作时注意复位情况、钢板位置、螺钉长度。粉碎骨折块可予以缝合、捆绑固定。合并肋骨骨折者加用肋骨爪型钢板固定肋骨。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d，肩关节予以吊带悬吊制动4周。术后第2天行患侧手指、腕部关节活动练习;第3天行上臂肌肉等长收缩练习;第2周行肩关节被动钟摆样活动练习;第3周行肩关节被动外展，主动钟摆样活动;第4周去除吊带行主动关节功能锻炼;8周后逐步练习抗阻力活动。根据患者对疼痛的耐受情况可做具体调整。

1.4 观察指标及评价标准 观察手术时间、术中出血量、术后骨折愈合及肩关节功能恢复情况等指标。骨折临床愈合:肩部无活动不稳、疼痛，局部无压痛、纵向叩击痛及异常活动，X线片显示骨折线模糊，骨折部位有连续性骨痂通过。术后随访15～21个月，末次随访时采用美国肩肘关节医师协会评分系统(ASES)［9］评价肩关节功能恢复情况，总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜69分为差。

2 结果

术中出血30～150(100±15)mL，手术时间30～80(60±10)min。术后6～8周X线均可见骨折线模糊。术后12周3例达到临床愈合，术后21周均达到临床愈合，切口均一期愈合。1例出现肩关节轻度活动受限，加强功能锻炼后好转;无骨折不愈合及畸形愈合、骨折移位，未出现感染、固定不稳定、断钉、螺钉脱出、钢板断裂等情况。患者均在术后13～16个月取出内固定物。术后肩关节功能恢复优3例、良2例。

3 讨论

肩峰骨折块受上肢重量作用及三角肌的牵拉作用向前下移位，肩关节外展受到限制。此外，由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大结节之间，肩峰骨折重度移位可能伤及冈上肌肌腱，而冈上肌是组成肩袖最重要的肌肉，易导致肩袖损伤。肩峰骨折块下移可导致肩峰下滑膜囊变窄，使肱骨头在外展时产生碰撞，肩周所有肌肉都可能损伤。因此，对于向下斜行移位＞5 mm的肩峰骨折，及无明显移位肩峰骨折但骨折属于上肩胛悬吊复合体(SSSC)多重损伤的一部分［10］，均需积极行切开复位内固定手术治疗，并要求达到解剖复位［11］。SSSC是由一环形结构(即关节盂上部、喙突、肩峰、锁骨远端、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带组成的骨—软组织环)与上下两个骨性突起共同组成。该复合体上部的支撑是锁骨中段，下方的支撑是肩胛骨体部及外侧缘。该复合体单一部位的损伤比较稳定，可予以保守治疗;2处以上损伤则应积极行手术治疗。Owens等［12］提出，SSSC出现2处以上损伤时，损伤部位之间相互影响，形成不稳定解剖因素，影响SSSC维持上肢与躯干的稳定及其悬吊功能，可能导致骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合、肩峰下撞击征、肌力下降等不适感。

对于肩峰骨折既往常采用克氏针、张力带钢丝及拉力螺钉固定，但固定的牢固性欠佳，易出现骨折固定不牢、松动、退针及移位等风险，不利于患肢早期进行功能锻炼。使用重建钢板是为了与肩峰贴服，但常需反复塑形，手术时间延长、操作难度增加。对于肩峰骨折块较小的OgawaⅠ型及部分OgawaⅡ型肩峰骨折重建钢板使用受到限制。邓盼等［13］应用微型锁定钢板治疗肩峰骨折，结果发现锁定钢板既适用于OgawaⅡ、Ⅲ型肩峰骨折，也适用于骨折块仅8 mm的 OgawaⅠ型肩峰骨折。王兆杰等［14］采用经动脉灌注红色乳胶对18具成人上肢标本进行解剖学观测，结果显示肩峰长度约5 cm，宽度约2.5 cm，并向下与肩胛冈相连接，从解剖形态上可以行内固定植入，完全可以应用肱骨远端锁定板固定肩峰骨折块。肱骨远端锁定钢板是依靠螺钉的螺纹与钢板上对应的螺纹之间的相互咬合而形成的一个整体固定系统，是把骨与钢板联系在一起的内支架固定系统，固定牢固，为患者早期功能锻炼奠定基础，防止关节僵硬［15］。使用该钢板时与骨面之间不产生压力，减少断端周围骨膜破坏，保护骨折区血供，手术操作时间缩短，术后可早期行肩关节功能锻炼。缺点在于对于较小粉碎的骨块无法精确固定，如所选螺钉较长时会有进入肩关节可能，影响关节功能;对于肩峰远端微小骨折块，最好采用克氏针内固定或钢丝张力带内固定。本组5例肩峰骨折患者术后肩关节功能恢复好，未出现感染、固定不稳定、断钉、螺钉脱出、钢板断裂等情况。

综上所述，肱骨远端锁定板内固定术治疗肩峰骨折具有固定可靠、并发症少、早期可进行肩关节功能锻炼、肩关节功能恢复好等优点，是治疗肩峰骨折的一种有效方法。

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