剖腹取胎术治疗腹腔妊娠1例并文献复习

刘丹，马晓红，于红丽，高建华

(哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨150001)

腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发病率低、病死率高，是一种罕见而严重的异位妊娠［1］。腹腔妊娠临床表现不典型，早期胎物组织小、胎盘未形成，易被诊断为一般的异位妊娠;而中晚期其临床表现与宫内妊娠有相似之处，易误诊，易引发严重的妇产科急腹症。腹腔妊娠一旦确诊，应立即给予手术终止妊娠［2］。本研究回顾性分析1例经剖腹取胎术治疗的腹腔妊娠患者临床资料，并复习相关文献，以期为腹腔妊娠的诊断及治疗提供理论依据。

1 病例资料

患者女，40岁，因“停经13周、清宫术后不规则阴道流血17天、发热伴下腹痛1天”于2012年11月7日入院。患者既往月经规律，末次月经为2012年8月7日，停经1个月余自测尿妊娠试验阳性，阴道少量流血，未予重视。停经50天行妇科超声检查宫内未见妊娠囊，停经74天复查超声提示宫内早孕。于当地医院行清宫术+宫内节育器放置术，术后阴道流血淋漓不尽，发热伴下腹痛。入院查体T:37.5 ℃，BP 134/90 mmHg，P 78 次/min。心电图示室上性心动过速。下腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，无移动性浊音。妇科检查:阴道少量流血，伴宫颈举痛、子宫压痛，子宫大小扪不清。血液检查:人绒毛膜促性腺激素(HCG)97 871 mIU/mL，WBC 15.68 ×109/L、RBC 2.29 ×109/L、Hb 67.82 g/dL、红细胞压积22.05%、红细胞平均体积96.16 fL。超声示子宫大小72.0 mm ×53.4 mm ×48.8 mm;腹腔内妊娠囊，见原始心管搏动，妊娠囊直径67.7 mm，妊娠约13周;腹腔内见43.10 mm液性暗区。患者既往高血压病史，心律失常病史，未予治疗。入院诊断为腹腔妊娠、继发感染、高血压病、心律失常。

完善相关检查后给予抗炎治疗，同时行急诊剖腹探查术。术中可见大网膜和结肠广泛粘连并紫蓝着色，大量凝血块及出血;妊娠囊位于子宫底右后方，表面覆盖结肠及大量凝血块，子宫常大;左输卵管充血水肿，右卵巢多囊外观。刺破妊娠囊取出胎儿后，胎盘附着处大量出血，给予温盐水纱布及干纱布压迫止血后，腹腔留置纱布压迫止血，并留置引流管3枚。术中出血900 mL，输红细胞悬液4 U及血浆200 mL。3天后，行二次手术取出腹腔纱布，术中见胎盘附着于结肠系膜，血运丰富，故未处理胎盘。术中少量出血，术后1天患者左下肢肿胀，行下肢彩色多普勒超声检查未见明显异常，给予制动、抗凝及穿弹力袜等治疗，10天后下肢肿胀消失。患者术后口服米非司酮，并肌注甲氨蝶呤50 mg;离院后密切随访，术后血HCG进行性下降。3个月后患者因下腹部疼痛，再次就诊于本院，给予第3次剖腹手术，取出胎盘，术后血HCG为0.12 mIU/mL，患者恢复正常。

2 讨论

腹腔妊娠根据病因分为原发性和继发性［3，4］，本例可能为输卵管妊娠，被误诊为宫内妊娠后行清宫术+节育器放置术，手术失败后孕囊脱落至腹腔继续生长，故考虑为继发性腹腔妊娠［5］。腹腔妊娠的早期诊断比较困难，最常见的并发症有腹腔出血、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征等［6］。文献报道，早期腹腔妊娠孕妇病死率可高达0.3%［7］，其胎儿病死率为40%～95%［8］。腹腔妊娠一旦发生，对母体和胎儿后果严重，甚至危及生命。

腹腔妊娠无特异性临床表现，最常见的症状为停经后腹痛［9］，其次是阴道流血，与一般的异位妊娠难以鉴别。通过文献总结发现，约60%的患者确诊时间为妊娠28～37周，在此之前的诊断率仅为37%左右，说明早期诊断腹腔妊娠仍存在一定难度。本例患者首次就诊于外院被误诊为宫内妊娠，转入我院后结合患者症状、体征及超声检查结果，初步诊断为腹腔妊娠，并经手术探查确诊。临床上腹腔妊娠多被误诊为宫内妊娠、其他部位异位妊娠以及畸胎瘤等，其中彩超提示错误导致误诊的概率最高，而未行彩超检查、临床表现不典型、未检测HCG以及医生经验经验不足也是导致误诊的主要原因。

目前国内对腹腔妊娠多采用开腹手术，而国外多行腹腔镜下清除病灶［10，11］。腹腔妊娠患者的胎盘附着处血运极为丰富，且绝大多数附着在腹膜或其他脏器之上，胎盘剥离时可能会引起大出血、出血性休克甚至死亡。因此，剖腹取胎的同时应根据患者的具体情况慎重处理胎盘［12］。目前胎盘的处理有两种方案:①一期取出胎盘，该方案适用于胎盘附着部位(如大网膜、阔韧带等)无较大血管以及胚胎死亡时间较长的患者。②胎盘全部滞留腹腔。当胎盘种植于腹腔脏器表面且粘连紧密时，为防止强行剥离导致较大损伤，可于近胎盘处结扎，切断脐带后取出胎儿，胎盘留置于腹腔内，术后滞留胎盘多能自行吸收［13］。本例患者首次术中出血较多，且胎盘与大网膜、肠管广泛粘连，故仅给予剖腹取胎，胎盘未予处理;随后患者出现腹痛不适，再次手术取出胎盘，患者恢复正常。除手术治疗腹腔妊娠的方法外，还可根据孕周、胎盘附着部位、患者情况和医师经验应用化学药物进行治疗［14］，但不主张采用甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇等药物疗法作为腹腔妊娠的主要治疗方案，建议仅在滞留胎盘后应用［15］。

综上所述，腹腔妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，无特异性临床表现，需结合实验室检查进行确诊，临床误诊率较高;其治疗以剖腹取胎术为主，术中根据胎盘附着部位给予针对性处理。临床应加强对腹腔妊娠的认识。

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