丹阳地区退变性脊柱侧弯流行病学调查和危险因素分析

周立建，吴小涛，戎琳晔，王树金，王遥伟，吴树华

(1.东南大学医学院，江苏 南京 212001；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 212001；3.丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳 212300)

临床研究

丹阳地区退变性脊柱侧弯流行病学调查和危险因素分析

周立建1，3，吴小涛2，戎琳晔3，王树金3，王遥伟3，吴树华3

(1.东南大学医学院，江苏 南京 212001；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 212001；3.丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳 212300)

目的 为进一步了解老年人退变性脊柱侧弯发病及进展的危险因素，为预防和控制退变性脊柱侧弯提供帮助，对丹阳地区老年人进行随机抽样调查，以了解退变性脊柱侧弯与肥胖、骨质疏松、雌激素及大量抽烟等的关系，为退变性脊柱侧弯患者提供更加合理的治疗，提高广大老年人的生活质量。方法 设计为横断面研究，对丹阳地区采用整群随机抽样调查，按人群的年龄构成比，抽取4个居委会，每个居委会随机抽取一个居民小组(每组合适对象500人以上)，结果在3 735名60 岁以上人群中抽取到795人，抽样比为21.29%，通过面对面问卷调查，抽样人群应答率大于95%。入选对象排除糖尿病、慢性肾病、类风湿性关节炎病史、有严重创伤病史或肿瘤病史者。测量身高、体重计算体重指数(body mass index，BMI)、侧凸角度、骶椎前倾角、L2～4椎体前后位骨密度，女性测雌二醇水平。采用SPSS 18.0软件建立数据库，进行统计分析，对不同性别、年龄组做秩和检验、不同年龄组各指标的相关性分析，骨密度(bone densitometry，BMD)应用趋势卡方检验，年龄、性别、大量吸烟或被动吸烟采用行×列表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 侧弯组比对照组的骨密度低。侧弯组比对照组BMI指数要高，但其中男性差异无统计学意义。按年龄分等级进行分析，除了小于65 岁这个年龄组外，其他都有统计学意义。性别在侧弯组和对照组的分布差异无统计学意义。小于65 岁、66～70 岁、大于81 岁这三个年龄组的雌激素水平与BMI指数呈正相关。两组雌激素水平在小于65 岁、66～70 岁、71～75 岁三个年龄组分布不同。76～80 岁、大于81 岁两个年龄组雌激素水平与侧弯差异无统计学意义。两组间大量抽烟及被动抽烟的比例差异无统计学意义。骶椎前倾指数在两组的差异无统计学意义。结论 老年患者骨密度进一步降低与老年性脊柱侧弯的进展存在一定相互促进的关系，抗骨质疏松治疗是非常必要的，特别是对于绝经后的女性。虽然雌激素水平在脊柱侧弯的发生中无明确相关性，但是侧弯组的BMI高于阴性对照组，所以肥胖女性一定要控制体重。外源性激素替代治疗需谨慎，因为外源性雌激素干预本身也存在一定风险。

退变性脊柱侧弯；骨密度；身高体重指数；雌二醇；cobb角

据《中国老龄事业发展“十二五”规划》公布的数据，从2011年到2015年，全国60 岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万，老年人口比重将由13.3%增加到16%。退变性脊柱侧弯(degenerative scoliosis，DS)是年龄相关性脊柱病变，该病继发于椎间盘及椎骨关节退变的成人脊柱侧弯，是引起老年患者腰痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因[1]。所以，退变性脊柱侧弯的流行病学调查是一项十分有意义的工作。目前国内外对DS的研究很多，但多数是将调查对象局限在医院就诊患者，使结论可靠性受到很大的质疑，也是目前国内外许多调查结果相差较大的原因之一[2]。因此，对丹阳地区大于60 岁的老年人群的调查结果将更具客观性与代表性，可以为治疗和预防退变性脊柱侧弯提供更有力的依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2011年5月至2011年12月，对丹阳地区采取整群随机抽样的方法进行调查。丹阳地区，位处镇江市东南，面积1 023 km2，人口逾100万。2011年镇江市民政局公布丹阳市60 岁以上人口比例达20%，且呈现持续上升的趋势。调查按社区人群的年龄构成比，抽取4个居委会，每个居委会随机抽取一个居民小组，结果抽得795人，抽样比为21︰29%，通过面对面问卷调查，保证抽样人群应答率>95%。结果侧弯有73人，比例20.86%，其中男性30人、女性43人，男性比例41.1%，以同条件1︰2抽取对照组。入选对象年龄大于60 岁，cobb角大于10°，排除糖尿病、慢性肾病、类风湿性关节炎病史、脊柱严重创伤或肿瘤患者。

1.2 方法 测量身高、体重，计算体重指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)，根据2000年WHO亚太地区肥胖症特别工作组建议，规定BMI23～25 kg/m2为超重，BMI≥25 kg/m2为肥胖，免费拍摄腰椎正侧位片，使用PACS软件测量侧凸角度，骶椎前倾角度等，骨密度(bone densitometry，BMD)测定采用双能X线骨密度仪测量L2～L4椎体前后位骨密度，测定女性对象的雌二醇水平(西门子ECL全自动电化学免疫分析仪)。

1.3 数据统计分析 采用SPSS 18.0软件建立数据库进行统计分析，不同性别、年龄组做秩和检验、不同年龄组各指标的相关性分析，BMD应用趋势做卡方检验，年龄、性别统计分层用行×列表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义，得出退变性脊柱侧弯的患病率及其发病与骨密度、身高体重指数、女性激素等的相关性。

2 结 果

2.1 侧弯组与对照组的骨密度比较t检验骨密度，t=4.118，P<0.05(见表1)，说明骨密度在侧弯组和对照组之间的差异有统计学意义，提示侧弯组比对照组的骨密度低。

2.2 BMI指数在女性中侧弯组与对照组比较 BMI 指数方差不齐，秩和检验Wilcoxon W=22 324，P<0.05，提示侧弯组比对照组BMI指数要高。分性别统计显示：男性30 例，Wilcoxon W=1 568.5，P=0.181，差异无统计学意义；女性43 例，Wilcoxon W=5 769，P<0.05，差异有统计学意义。这说明男性BMI指数在两组的差异无统计学意义，而女性的有统计学意义。为了进一步研究，按年龄分等级进行分析，除了小于65 岁这个年龄组外，其他都有统计学意义(见表2)。

2.3 骶骨前倾角和性别在侧弯组和对照组的比较 二者分布差异无明显统计学意义，骶骨前倾角方差不齐，秩和检验Wilcoxon W=24 032，P=0.135。性别进行卡方检验，Pearson Chi-Square=0.635，P=0.489。两个指标均显示差异无统计学意义，说明骶骨前倾角及性别在侧弯组和对照组的分布差异无明显统计学意义。

表1 侧弯组与对照组5个指标及t检验结果比较

表2 两组分年龄组的BMI秩和检验

2.4 雌激素水平与BMI相关性分析 结果见表3。小于65 岁、66～70 岁、大于80 岁。三个年龄组的P值均<0.05，提示两者呈正相关；而71～80 岁年龄组P>0.05，差异无统计学意义。

表3 不同年龄组雌激素水平与BMI的相关性分析

2.5 雌激素水平与侧弯的相关性分析 五个年龄组中76～80 岁、大于81 岁两个年龄组雌激素水平与侧弯关系t检验，P值均大于0.05，差异无统计学意义。小于65 岁、66～70 岁、71～75 岁三个年龄组方差不齐，秩和检验P值均小于0.05(见表4)，说明侧弯组与对照组雌激素水平分布不同。

表4 雌激素水平与侧弯关系秩和检验

2.6 两组间大量抽烟及被动抽烟的比较 经t检验，P=0.947，差异无统计学意义。

3 讨 论

目前对骨质疏松与DS之间的相关性研究尚存在较大的分歧，最初认为DS与代谢性骨病(如骨质疏松或骨软化)有关，基于这种分析，Tribus等得出结论：成人侧弯继发于骨质疏松和骨软化症[3]。Pappou的一项研究结果表明，脊柱侧弯在骨质疏松症的人口中高发，腰椎侧弯往往是骨质疏松的临床表现之一[4]。而Simmons等[5]认为成人侧弯与骨质疏松没有直接相关性。本研究考虑到年龄和骨密度呈负相关，按年龄组分为5个亚组，使得每个组的基线骨密度水平保持一致，我们对每个组骨密度进行统计学分析，发现除了小于65 岁组，其他组均显示差异有统计学意义。提示骨密度水平和退变性脊柱侧弯发生有联系。这恰与Xu L等的研究结果退行性腰椎侧弯与骨密度有显著相关性[6]相仿。限于横断面研究，本研究尚不能推论出他们之间的因果关系，需进一步行前瞻性队列研究，但低骨密度与老年性脊柱侧弯的发生发展肯定存在一定关系，不排除相互促进的可能。所以，抗骨质疏松治疗对于预防或者防治退变性脊柱侧弯可能是有帮助的，特别是对于绝经后骨质疏松的女性。

本研究表明女性雌激素水平与BMI呈正相关，同时侧弯组的BMI高于阴性对照组，雌激素、肥胖与DS的发生存在某种相关性。这与Silva[7]等的研究结果肥胖个体罹患骨质疏松概率高于正常人群(P=0.009)基本一致。Liu等[8]研究表明在骨质疏松患者中，补充外源性雌激素有利于减少骨的流失，降低骨折风险。最近Demirkiran G等[10]的一项动物实验表明他莫昔芬、雷洛昔芬治疗虽然没有明显改变脊柱侧弯的发病率，但却能使侧弯程度明显低于对照组，所以补充外源性雌激素可能对减缓侧弯发展有利。但是，高BMI的女性对外源性雌激素反应明显差于正常体重者[9]，所以对于肥胖女性控制体重显得十分必要。然而激素替代治疗的风险几乎是公认的，特别是对子宫内膜癌的发生[11]，所以老年肥胖女性外源性雌激素替代治疗需谨慎。

Kebaish等报道[12]，因退行性脊柱侧弯来就诊的患者平均年龄约60 岁，男女发病率比例几乎为1︰1，侧弯发生主要与年龄及种族相关。Kobayashi等研究显示[13]，多数侧弯程度较轻，侧弯的严重程度与种族相关，与年龄和性别无关。两者与本研究结果“侧弯在不同性别的人群中发生概率基本相当”一致。另外，骶骨前倾角、大量吸烟与DS无明显相关性。

由于本研究的样本量偏小，结果并不能完全代表一个地区的退变性脊柱侧弯的情况，其次横断面研究的结论可靠性不及前瞻性队列研究，而且存在非常多的混杂因素，而这些因素都可能会对疾病的发生发展有一定的影响。所以，前瞻性队列研究才能更好地了解骨质疏松、肥胖、女性雌激素等相关危险因素与DS发生、发展的关系。

[1]Ploumis A，Transfledt E，Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine J，2007，7(4)：428-436.

[2]Michalski P.Treatment outcome in adults with scoliosis[J].Ortop Traumatol Rehabil，2005，7(3)：251-253.

[3]Tribus CB.Degenerative lumbar scoliosis：evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg，2003，11(3)：174-183.

[4]Pappou IP，Girardi FP，Sandhu HS，etal.Lane JM Discordantly high spinal bone mineral density values in patients with adult lumbar scoliosis[J].Spine J，2006，31(14)：1614-1620.

[5]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop，2001(384)：45-53.

[6]Xu L，Sun X，Huang S，etal.Degenerative lumbar scoliosis in Chinese Han population：prevalence and relationship to age，gender，bone mineral density，and body mass index[J].Eur Spine J，2013，22(6)：1326-1331.

[7]Silva HG，Mendonça LM，Conceiço FLetal.Influence of obesity on bone density in postmenopausal women[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51(6)：943-949.

[8]Liu JL.Some problems of postmenopausal osteoporosis prevention with hormone replacement therapy[J].Zhongguo Yixue Kexueyuan Xuebao，2003，25(3)：240-243.

[9]Roksana Karim，Wendy J，Mack，etal.Stanczyk influence of age and obesity on serum estradiol，estrone，and sex hormone binding globulin concentrations following oral estrogen administration in postmenopausal women [J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94(11)：4136-4143.

[10]Demirkiran G，Dede O，Yalcin N，etal.Selective estrogen receptor modulation prevents scoliotic curve progression：radiologic and histomorphometric study on a bipedal C57Bl6 mice model[J].Eur Spine J，2014，23(2)：455-462.

[11]Tinelli A，Vergara D，Martignago R，etal.Hormonal carcinogenesis and socio-biological development factors in endometrial cancer：a clinical review[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(11)：1101-1113.

[12]Kebaish KM，Neubauer PR，Voros GD，etal.Scoliosis in adults aged forty years and older：prevalence and relationship to age，race，and gender[J].Spine (Phila Pa 1976)，2011，36(9)：731-776.

[13]Kobayashi T，Atsuta Y，Takemitsu M，etal.A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort[J].Spine，2006，31(2)：178-182.

Epidemiological Investigation and Risk Factor Analysis of the Elder Patients with Degenerative Scoliosis in DanYang

Zhou Lijian，Wu Xiaotao，Rong Linye，etal

(1.Medical School of Southeast University，Nanjing 212001，China；2.Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 212001，China；3.Danyang People′s Hospital，Danyang 212300，China)

Objective The aim of this study is to investigate the natural history of degenerative scoliosis and the relationship between risk factors and scoliosis progression，in order to prevent the degenerative scoliosis.After data collection，extraction and analysis，we assessed the relationship between risk factors (e.g.obesity，osteoporosis，smoking，and the estrogen level) and this disease.Based on this study，we hope that more suitable management could be provided to the patients，and their quality of life could be improved.Methods This was a cross sectional study，cluster random sampling was performed in Danyang area.A total of 795 people were undertaken face to face questionnaire in 3735 samples with sampling ratio 21.29%.Sample with diabetes，chronic kidney disease，rheumatoid arthritis，history with severe trauma or tumor were excluded.All samples were measured of height and weight，shot radiographs，calculated body mass index (BMI)，Cobb angle，sacral anterior tilt index，and tested bone mineral density (BMD) by using dual energy X-ray.Female was taken estradiol level test.Statistical analysis using SPSS 18.0 software.The overall data of gender，age were analyzed with use of rank sum test.The correlation analysis of each parameter according to different age，BMD was analyzed by trend chi-square test.Age，gender，heavily smoking and passive smoking were analyzed by chi-square test.P<0.05 for the difference was statistically significant.Results Bone mineral density was lower in people with scoliosis than people without scoliosis.BMI was higher in people with scoliosis than people without scoliosis，but without significant difference among male.Gender had no significant difference between the two groups.The estrogen level had positive relationship with BMI in 3 age groups of less than 65，66～70，and greater than 81.The distribution of estrogen level was different between the groups of less than 65，66～70，and greater than 71 But there were no statistically significant differences in the groups of 76～80 and greater than 81 groups.The proportion between the two groups of heavy smokers and passive smokers was not statistically significant.Sacral anterior tilt index in two groups have no significant difference.Conclusion Anti-osteoporosis treatment for scoliosis patients is very important because the decrease of bone density will increase scoliosis，especially for post-menopausal women.Though there is no clear correlation between the occurrence of scoliosis and estrogen levels，the BMI of scoliosis group is higher than that of the control group，so it is recommended that women should control their BMI.Exogenous estrogen replacement therapy in scoliosis patients has no definitive treatment effect，and there are some additional risks.

degenerative scoliosis；bone mineral density；body mass index；estradiol；cobb angle

1008-5572(2015)09-0802-04

R682.1+

2014-12-10

周立建(1978- )，男，主治医师，东南大学医学院，丹阳市人民医院骨科，212300。