右美托咪定对老年骨科手术患者全麻恢复及术后早期认知功能的影响

郎堡，王绍明，孙燕敏，王伟芝，刘伟亮，张元贵

(潍坊市人民医院，山东潍坊261041)

右美托咪定对老年骨科手术患者全麻恢复及术后早期认知功能的影响

郎堡，王绍明，孙燕敏，王伟芝，刘伟亮，张元贵

(潍坊市人民医院，山东潍坊261041)

目的 观察右美托咪定对老年骨科手术患者全麻恢复及术后早期认知功能(POCD)的影响。方法 将60例择期行全身麻醉老年骨科手术患者随机分为A、B、C组各20例，入室平卧10 min后，A组持续泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B组先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)负荷剂量后再持续泵注0.4 μg/(kg·h)，C组不用右美托咪定。记录各组脑电双频指数(BIS)、全麻恢复指标、不良事件发生情况及心血管活性药物使用情况；术后24、72 h行简易智能量表评分，判断POCD发生情况。结果 各组术中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢复指标比较，P均>0.05。与C组相比，A、B组严重高血压发生率降低，乌拉地尔使用率降低，P均<0.05；B组心动过速发生率降低，艾司洛尔使用率降低，P均<0.05。与C组比较，A、B组术后24 h的POCD发生率降低(P均<0.05)。结论 右美托咪定可维持老年患者全麻恢复期血流动力学稳定，且不延长苏醒时间，并可减少POCD发生率。

右美托咪定；麻醉恢复期；老年人；血流动力学；认知功能障碍

随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，老年患者接受手术的人群不断增加[1]。麻醉药物和手术应激反应已证实与老年患者的术后认知障碍(POCD)密切相关，研究并选择具有脑神经保护或对脑功能损伤小的麻醉药物或麻醉方法有重要意义[2]。右美托咪定是α2肾上腺素能受体(AR)激动剂，具有神经保护的功能[3～5]。2012年6月～2014年6月，我们观了察右美托咪定对老年骨科手术患者全麻恢复及POCD的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期行全身麻醉老年骨科手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～85岁，体质量48～75 kg，预计手术时间1～3 h；排除有严重心肺脑疾病、长期应用抗焦虑药物、肝肾功能障碍及对右美托咪定过敏的患者。本研究经潍坊市人民医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。将患者按随机数字表法分为A、B、C组各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常规开放外周静脉，监测心电图、无创血压、HR和SpO2。患者平卧10 min后，A组持续泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B组先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)负荷剂量后再持续泵注0.4 μg/(kg·h)，C组不用右美托咪定。A组恒速输注右美托咪定与靶控输注丙泊酚同时进行；B组输注右美托咪定20 min后，开始靶控输注丙泊酚；C组只靶控输注丙泊酚。三组丙泊酚皆从血浆浓度2 μg/mL开始，每30 s升高0.2 μg/mL，直至患者睫毛反射消失或对指令无反应记为患者意识消失；静注舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，行气管插管；调整丙泊酚靶浓度和七氟醚的吸入浓度，维持BIS 40～45；间断追加舒芬太尼和顺阿曲库铵，手术结束前30 min不再追加，同时停止输注右美托咪定，缝皮结束停用丙泊酚和七氟醚。所有患者术后采用舒芬太尼静脉自控镇痛，舒芬太尼100 μg加生理盐水至100 mL，背景输注2 mL/h，追加2 mL/次，锁定20 min。

1.2.2 指标观察方法 记录各组BIS，全麻恢复指标有睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、Aldrete评分≥9分时间和苏醒期Riker镇静—躁动评分(SAS)，不良事件的发生情况及心血管活性药物的使用情况；术后24、72 h行简易智能量表(MMSE)评分，≤23分为发生POCD[6]。

2 结果

2.1 各组手术特征比较 见表1。

2.2 各组术中BIS和舒芬太尼用量比较 见表2。

2.3 各组全麻恢复指标比较 见表3。

注：组间比较，P均>0.05。

注：组间比较，P均>0.05。

注：组间比较，P均>0.05。

2.4 各组不良事件发生率和心血管活性药使用率比较 见表4。

注：与C组比较，*P<0.05。

2.5 各组POCD发生率比较 A组术后24、72 h的POCD发生率分别为16%、10%，B组分别为14%、11%，C组分别为35%、15%；与C组比较，A、B组术后24 h的POCD的发生率降低(P均<0.05)。

3 讨论

右美托咪定主要作用于蓝斑核的α2AR，可产生剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经兴奋的作用。其对心血管系统具有双相调节功能，注射初始反应是外周血管收缩，血压短暂升高，反射性引起心动减缓，主要原因是直接激动血管平滑肌突触后α2AR引起；但持续输注引起会导致低血压，这主要是由于作用于心血管调节中枢，降低交感神经的紧张度，增强迷走神经冲动导致血管舒张。右美托咪定其临床负荷剂量为1 μg/kg，起效时间约为15 min，消除半衰期约为2 h[7]。本研究B组选择负荷量15 min缓慢静脉输注的方法，从而避免了出现一过性高血压的现象。右美托咪定对心肌没有直接的作用，但可以通过减慢心率和增加后负荷使心输出量减少。研究发现，当右美托咪定缓慢输注>30 min，低血压的发生率明显降低，虽然心动过缓发生率低，但要警惕发展成心脏停搏。本研究发现，各组术中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢复指标比较，P均>0.05。与相关报告一致[8]。提示右美托咪定具有无呼吸抑制、稳定血流动力学和独特的可唤醒效应，安全性很好；但有研究表明，右美托咪定用量随着剂量增加和时间的延长可能对患者有过度镇静的作用，因此在临床应用中不应过度增加用药剂量。

POCD为手术后中枢神经系统综合征，是多种复杂因素相互作用的结果[9]，老年患者POCD发生率高达47%[10]。POCD多表现为术后睡眠周期紊乱，其可能与脑功能障碍的发展、术后阵发低氧血症和血流动力学的波动有关[11]。炎症和术POCD关系密切[12]。右美托咪定激动突触前膜α2AR，抑制了去甲肾上腺素的释放，同时具有明显的抗炎作用，抑制交感神经过度兴奋并能使迷走神经张力增加，抑制应激反应[13]；同时右美托咪定主要作用部位在蓝斑核，它是大脑内负责调节睡眠与觉醒的关键部位，又是下行延髓—脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中起重要作用；有研究表明，α2AR激动剂能引起并且维持自然非动眼睡眠。右美托咪定减少POCD发生的机制尚不清楚，是否与其抑制了患者睡眠周期紊乱，从而减少了POCD的发生，还有待进一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.033

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1002-266X(2015)08-0079-03

2014-05-23)