女性围绝经期健康大讲堂（之三十七）

◆文 颜嘉楣

女性更年期常见病之十三——高血脂症（下）

（接11月上）

高血脂症的治疗

原发性高血脂症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构、降脂药物治疗、血浆净化治疗、外科治疗和基因治疗。具体的治疗方案则应根据患者的血浆LDL-胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定。而且，降脂治疗的目标亦取决于患者的冠心病危险因素。一般而言，危险因素越多，则对其降脂的要求就越高（即目标血脂水平越低）。对于已有冠心病的高血脂症患者，应采取积极有效的措施使其血脂降到较为安全的水平。这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时，还可降低其心脏病的发生率，并可减少由此所致的病死率。

继发型高血脂症的治疗主要是积极治疗原发病，并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。据报道，通过改变生活方式（低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等），可使血清总胆固醇和LDL-胆固醇水平分别降低24.3%和37.4%。血脂水平仍然控制不理想者，可进一步考虑采用血液净化治疗或外科手术治疗。

在饮食方面需注意：①饮食习惯应以素食为主，清淡为宜。适当进食动物性蛋白质(瘦肉)，但不应进食猪、牛等动物性油脂、内脏等。烹调油应选用植物油，如豆油、菜油、玉米油等。②限制糖和盐的日常用量，力戒吸烟、酗酒。③植物蛋白是优良的食品，既能补充机体所需的蛋白质，又具有显著的降脂作用，如大豆蛋白和大豆肽等，来自鱼类的动物蛋白也是高血脂症患者首选的食品。④蔬菜水果，膳食纤维，许多天然食药两用的植物如紫苏、绞古蓝、银杏叶、山揸、灵芝、人参、螺旋藻、马齿苋、苜蓿、大蒜等均有良好的降脂作用。控制饮食不是绝对的，控制饮食只是治疗高血脂症的辅助手段，配合药物治疗才是康复的根本途径。

对有极少数患者血脂水平非常高，多见于有基因遗传异常的患者，可以通过血浆净化治疗、外科治疗（如回肠末端部分切除术，门腔静脉分流术）等方法治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。

高血脂症的药物治疗

目前国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调脂药物有4类。其中以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类；以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。合理地选择治疗药物应以临床血脂异常分型为依据进行选择。

①他汀类：即三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，具有良好调脂疗效的一类调脂药物，也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

②贝特类：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果，贝特类药物降低血清三酰甘油的水平20%～60%，总胆固醇的水平10%～20%，LDL-C的下降为5%～20%；HDL-C的水平升高为5%～20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白纤维蛋白原的作用，适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高血脂症的患者或单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症患者。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有生育可能的妇女。

③烟酸类：烟酸属于B族维生素，但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可用于治疗家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高血脂症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。作为降脂药物，烟酸类药物的用量较大，每天达到3～6g，所以不良反应较多，如：脸部潮红、皮肤血管扩张，消化道反应包括恶心、呕吐、消化不良等。因此，烟酸的使用一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。

④树脂类（胆酸螯合剂）：该类药物有考来烯胺和考来替泊，它们都是不为肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂。该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随着粪便排出，促进胆固醇的降解。服用树脂类药物后，总胆固醇可以下降10%～20%，LDL-C可以下降15%～25%，三酰甘油可以没有变化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高，因此必要时可以加用降低VLDL的药物。

⑤普罗布考：在服药期间可以见到患者黄瘤的消退。普罗布考还是一种强氧化剂，能预防LDL的诱变，有利于抑制动脉粥样硬化的形成和发展。常见的不良反应为恶心、腹痛，较少见的不良反应为多汗、血管神经性水肿、头痛等。偶见血清转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。长期服用时心电图可以见到Q-T间期延长，室性心律失常，所以有Q-T延长病史的患者忌用普罗布考。该药不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。停药后的6个月内也不宜怀孕。

⑥鱼油-Omega3脂肪酸：海鱼油调节血脂的机制尚不十分明确，可能是抑制了肝内脂质以及脂蛋白的合成，促进了胆固醇从粪便中的排出。常见的副作用为鱼腥味引起的恶心。有消化道出血病史的患者不能长期使用。该类制剂的疗效和安全性还有待于长期应用的证实。

调脂药物的临床应用原则

调脂首要目标是降低LDL-C，对于高危者要强化、严格达标；对于低危者应合理和谐用药。①对于极高危患者，如：冠心病/缺血性脑卒中加上糖尿病、长期吸烟、高血压等危险因素控制不好，或者合并代谢综合征等多项危险因素（血清TG升高、HDL-C降低、肥胖），近期心肌梗死及不稳定型心绞痛。应积极强化调脂，使其血清LDL-C目标水平＜100 mg/dL，可选择性＜70 mg/dL（ ＜ 1.8mmol/L） 水 平，LDL-C有时甚至需要降至40～50 mg/dL水平。②对于高危患者，如：确诊的冠心病（CHD）及其等危症（CHD以外的四肢、颈动脉或脑动脉粥样硬化病、糖尿病及多项危险因素者）。应强化调脂，对所有LDL-C＞130 mg/dL以及几乎所有的LDL-C在100～129 mg/dL的患者，使用他汀类药物使LDL-C＜100 mg/dL。③中危患者为具有2项或以上危险因素者（吸烟，高血压，HDL-C＜40mg/dL，早发CHD家族史，年龄男≥45岁、女≥55岁）。使用他汀类药物，应该将LDL-C水平从160mg/dL降至＜130mg/dL的目标水平。④低危患者为0～1项危险因素者。当LDL-C＞190mg/dL时，才用他汀类药物将LDL-C降至160mg/dL以下。

调脂次要目标降低非HDL-C。非HDL-C代表HDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的综合水平，等于TC减去HDL-C，其目标水平为:CHD及其等危症者＜130mg/dL；≥2个危险因素者＜160mg/dL；0～1个危险因素者＜190mg/dL。此外，还应重视综合调节其他血脂水平。TG正常水平 应 ＜ 150mg/dL (＜ 1.69mmol/L)。HDL-C＞40mg/dL（男），HDL-C＞50mg/dL（女）。

高血脂症的中医治疗

高血脂是病理产物，亦是致病因素，统属中医学“痰”的病理范畴，但痰的含义甚广，高血脂症仅是痰症中的一部分，不能认为，凡痰症皆有高血脂症的存在。二者的区别在于痰在机体内无处不到，而高血脂症仅存在血脉之中。痰有广义、狭义、有形、无形之分，而高血脂可通过检测来确定，是为狭义有形之痰。且血脂系阴精所化，具有黏稠、沉着之性，若血脂过高，则更加黏腻，沉着，又不同于正常之油脂，故可归纳其为“清从浊化，脂由痰生”之病机。

对应有4种分型。痰湿内阻：此型多见于肥胖之人，平时经常头晕胀痛，胸脘痞闷，甚则呕恶痰涎，身沉肢重，乏力倦怠。舌淡，边有齿痕，苔白滑腻，脉来濡滑。肝胆郡滞：患者平素性情抑郁，情绪不宁，善叹息，伴胸闷，少腹或胁肋胀痛，脘痞嗳气，泛酸苦水，妇女可见月经不调，经前乳胀、腹痛。舌淡，苔薄白，脉弦等症。肝肾阴虚：多见于中年以上形体并不丰腴者，常眩晕，耳鸣，头痛，肢麻，腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，健忘难寐。舌红少苔，脉来细数。脾肾阳虚：患者多形体肥胖，形神衰退，常头昏头晕，耳鸣，齿摇，腰膝酸软，形寒怕冷，手足欠温，腹胀纳呆，肠鸣便溏，阳痿滑精。舌体淡胖，边有齿印，苔中根白腻，脉象沉细而迟。

可用针灸等疗法医治 体针：取穴主穴：内关、心俞、曲池；配穴：风池、环跳、神门、通里、大杼、厥阴俞。操作：取主穴1～2个，配穴可上下左右交叉配合取穴，快速进针，缓慢推进，要求针感一般有酸、麻、舒适感。留针15～30分钟，12天为一疗程，每一疗程中间休息3天。激光穴位照射：取穴：内关。操作：以波长6328A输出功率2～3mW，光斑直径为1～1.5mm之G2－1A氦氖激光纤维光针仪，直接置于内关穴上。每日1次，两侧交替，每次15分钟，10～12次为一疗程。耳穴压丸：取穴：胰、小肠、肝、前列腺。胰穴位置：在胰胆区和屏间切迹下缘外侧。操作：用王不留行子置于0.7×0.7cm2方形的胶布上贴压耳穴，每3天换贴1次，5次为一疗程。

单方验方 月见草E胶囊：每粒含生药500mg，每次服4粒，每日2次，早晚口服，连续服药90天。大黄醇提片：每天清晨服3片（每片含0.25g），连续服3周。降血脂验方：山楂、肉苁蓉、金樱子各150g，蜂蜜450g。用法：上方前叁味共研细末，加蜂蜜制成丸药，每丸重10g。每日3次，每次1丸，30天为一疗程。

此外，推拿等方法也可缓解症状。操作：以头面部、上肢、腰背部、下肢为主，分别取坐位、俯卧、平卧等姿势，采用滚、按、揉、推、拿、拨、叩等手法，以患者自觉明显酸、胀感为度，每次推拿20～30分钟，20次为一疗程。

高血脂症的预防

调整合理饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。调整生活、工作方式，积极参加体育活动、避免久坐不动、控制体重，戒烟限酒。有冠心病、糖尿病及原发性高血脂症家族史者应每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面检查。为能够早期和及时地发现高血脂症，建议所有40岁以上的女性应该定期检查血浆总胆固醇水平。更年期女性适当的补充雌激素（如意泰丽），可减少高血脂症的发病几率。