3 144例重型颅脑损伤住院患者临床特点分析

2015-04-04姚海军胡锦袁强周良辅上海交通大学附属第六人民医院上海0033复旦大学附属华山医院

山东医药 2015年30期

姚海军，胡锦，袁强，周良辅( 上海交通大学附属第六人民医院，上海0033;复旦大学附属华山医院)

姚海军1，胡锦2，袁强2，周良辅2
( 1上海交通大学附属第六人民医院，上海200233;2复旦大学附属华山医院)

摘要:目的分析重型颅脑损伤住院患者的临床特点，提高对本病的认识。方法回顾性分析3 144例重型颅脑损伤住院患者的临床资料。结果3 144例重型颅脑损伤患者中，男女比为3.62∶1，21～50岁者占59.70%;农民占45.83%，工人占28.85%;交通事故占69.85%，高处坠落占14.41%; 60.31%的患者行手术治疗，其中38.30%行颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术、14.92%行颅内血肿清除术;住院时间( 25.00±31.08) d，住院费用( 30 845.31±33 809.51)元，预后不良者占50.10%。结论中青年男性体力劳动者是重型颅脑损伤主要受害群体，交通事故是主要致伤原因，手术是主要治疗方法，住院时间较长、治疗费用较高，预后不良率高。

关键词:重型颅脑损伤;临床特点;流行病学

近年来，随着经济和交通运输的发展，颅脑损伤发生率逐年增加［1，2］。研究发现，我国颅脑损伤患者中，重型颅脑损伤占18%～20%［3～5］。掌握重型颅脑损伤特点，对于提高救治成功率、降低致残率有重要意义。我们回顾性分析了2004年1月1日～12月30日华东六省一市收治的3 144例重型颅脑损伤住院患者的临床资料，以提高对本病的认识。现报告如下。

1　资料分析

1.1一般资料3 144例重型颅脑损伤患者中，男2 464例、女680例，男女比例3.62∶1。年龄( 41.49± 17.99)岁，其中青少年段( 0～20岁) 353例( 11.23% )、中青年段( 21～50岁) 1 877例( 59.70%)、中老年段( 51～100岁) 914例( 29.07%)。本地常住2 454例( 78.05%)，暂住690例( 21.95%)。职业分类为农民1 441例( 45.83% )、工人907例( 28.85%)、学生及儿童222例( 7.06%)、无固定职业者197例( 6.27%)、知识分子106例( 3.37%)、退休人员88例( 2.80%)、军警19例( 0.60%)、其他164 例( 5.21%)。

1.2损伤原因外伤地点为公路2 247例( 71.47%)、工地矿山344例( 10.94%)、家中284例( 9.03%)、公共场所170例( 5.41%)、其他地点99例( 3.15%)。外伤原因为车祸2 196例( 69.85%)、高处坠落453例( 14.41%)、平低跌倒197例( 6.27%)、击打伤157例( 4.99%)、其他伤害141例( 4.48%)。

1.3临床表现闭合性颅脑损伤2 421例( 77.00%)，开放性颅脑损伤618例( 19.66%)，不详105例( 3.34%)。脑疝1 042例( 33.14%)，颅内出血与血肿2 343例( 74.52%)。合并外伤包括颌面部损伤1 453例( 46.22%)、胸部损伤528例( 16.79%)、肢体严重损伤523例( 16.63%)、体表严重损伤314例( 9.99%)、脊柱损伤96例( 3.05%)、内脏损伤84例( 2.67%)、脊髓及周围神经损伤41例( 1.30%)、骨盆损伤39例( 1.24%)。伴感染742例( 23.60%)、休克438例( 13.93%)、癫痫434例( 13.80%)、应激性溃疡343例( 10.91% )、多器官功能衰竭126例( 4.01% )、ARDS 109例( 3.47%)、DIC 15例( 0.48%)。

1.4救治时间受伤至入急救室时间为0～288 000 min、中位时间120 min，70%患者在230 min内。受伤至CT诊断时间10～288 000 min、中位时间130 min，70%患者在230 min内。受伤至手术时间10～156 120 min、中位时间230 min，70%患者在400 min内。

1.5治疗方法手术治疗1 896例( 60.31%)，非手术治疗1 248例( 39.69%)。手术治疗患者中，行开放式颅脑损伤清创术149例( 4.74%)，钻孔引流术65 例( 2.07%)，颅内血肿清除术469例( 14.92%)，去大骨瓣减压术99例( 3.15%)，颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术1 204例( 38.30%)，凹陷性骨折复位术

50例( 1.59%)，V-P分流术25例( 0.80%)。住院病房为ICU病房1 520例( 48.35%)、普通病房991例( 31.52%)、NICU病房633例( 20.13%)。

1.6治疗结果及住院情况预后良好(正常生活、轻度残疾) 1 569例( 49.90%)，预后不良(严重残疾、死亡) 1 575例( 50.10%)。死亡878例，病死率为27.93%。患者住院费用( 30 845.31±33 809.51)元，70%住院费用为34 100.21元。住院时间( 25.00± 31.08) d，70%患者中位住院天数28.00 d。

2　讨论

重型颅脑损伤病情危重且复杂，是颅脑损伤治疗的重点和难点，加上经常合并多发伤，所以在抢救中应注意及时、全面、连续的处理［6］。之前大量文献报道了重型颅脑损伤患者流行病学、损伤特点及治疗，但多为单中心小规模调查［5，7～9］，不能代表某一地区甚至国家特点。掌握华东六省一市重型颅脑损伤住院患者创伤特点，首先可以掌握对该地区病例特点，合理安排医疗资源，对患者进行针对性的治疗，对于提高救治成功率、降低致残率有重要意义。

本研究显示，重型颅脑损伤患者占所有颅脑损伤住院患者的20.14%，男女比为3.62∶1，中青年患者占59.70%，外伤发生地点以公路、工地矿山为主，外伤原因以车祸、高处坠落和跌倒为主，农民、工人是颅脑损伤的主要群体。这与中青年男性在交通出行活动中较频繁以及从事运输、建筑等危险性行业有关，加上男性较女性冲动、活跃，容易卷入暴力事件，因此中青年男性成为重型颅脑损伤的高发人群。重型颅脑损伤常发生于交通、运输、建筑等生活、生产活动过程中。重型颅脑损伤不仅原发病重，而且多合并其他部位的致命伤害。由于重型颅脑损伤病情危重，易让接诊医生将重点全部投入在颅脑损伤上，但由于其特殊的致伤原因(车祸、坠落伤)，这类患者多合并其他部位的致命损伤，而且一些合并伤往往致命甚至永久致残。本研究显示，华东六省一市重型颅脑损伤患者最常见的合并伤为颌面部损伤，其次为胸部损伤、肢体严重损伤、体表严重损伤、脊柱损伤、内脏损伤、脊髓及周围神经损伤、骨盆损伤。神经外科医师在救治重型颅脑损伤的时候，不仅需要关注其颅脑损伤情况，还需要对可能存在的合并症进行早期发现、早期治疗。

重型颅脑损伤后患者病情危重，诊断困难，治疗复杂，而且病情恶化极快，后期并发症多，病死率高［10］。本研究显示，重型颅脑损伤患者最常见的并发症为感染，其次为休克、癫痫、应激性溃疡、多器官功能衰竭、ARDS和DIC。提示重型颅脑损伤患者受伤时合并症多、病情复杂，治疗过程中并发症多、严重程度高，应早期重点针对致命性的合并症进行鉴别并治疗，提高患者救治成功率［11］。

本研究显示，对于重型颅脑损伤患者的救治时间，受伤至入急救室的中位时间为120 min、至CT诊断中位时间为130 min、至手术中位时间为230 min，诊断和救治时间与国际上的“黄金1小时”相差甚远，提示我国颅脑损伤救治速度需要进一步提高。我们需要在院前急救到院内救治更好的衔接，提高每个急救过程的效率，降低致残率、致死率。同时，也建议社会对中青年、驾驶员以及警察等可能第一时间参与抢救的社会人群进行针对性的创伤救治培训，使颅脑损伤患者在第一时间能够得到抢救及重视，加快转运至医院的时间，以缩短患者的救治时间、提高救治成功率。

由于颅脑损伤的高病死率和高致残率，因此颅脑损伤的救治，首先要明确并考虑是否需要手术，重型颅脑损伤患者尤其要果断地确定是否需要紧急手术治疗和选择合适的救治病房。本研究结果显示，重型颅脑损伤采用手术治疗者占60.31%，主要手术方式为颅内血肿清除术联合去大骨瓣减压术( 38.30%)、颅内血肿清除术( 14.92%)和开放式颅脑损伤清创术( 4.74%)。大量患者行颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，说明这类患者较其他患者有着更为严重的颅脑损伤病情。入住ICU病房者占68.48%(其中ICU为48.35%、NICU为20.13%)，可见大部分重型颅脑损伤患者的治疗需要ICU及NICU的完善监护和全方位治疗。同时随着经济的发展，该地区神经外科已经有能力将颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤的硬件设施进行了较大的改善，有利于这类患者的抢救治疗。本研究显示，重型颅脑损伤患者治疗后预后不良者占50.10%，病死率为27.93%，与该地区重型颅脑损伤患者病死率与文献报道的相似［9］。分析其原因主要是因为严重的颅脑损伤原发病，其次为致命的合并症以及较为严重的后期并发症所致。

重型颅脑损伤患者由于其自身复杂的病情导致了其长住院时间和高额治疗费用。本研究显示，重型颅脑损伤患者住院费用( 30 845.31±33 809.51)元，住院时间( 25.00±31.08) d。为此，神经外科医师在治疗重型颅脑损伤患者时不仅要关注其病情的治疗，还需要关注患者的住院时间和费用问题。

通过本研究分析，我们认为，提高对重型颅脑损伤患者的救治水平应注意以下方面:①进一步提高救治重型颅脑损伤的医疗水平［12］;②重视颅脑损伤

患者院前急救措施，尤其是基层医院更需要重视颅脑损伤患者的救治［6］;③合理培训目标社会人群，提高第一目击者的抢救参与率与抢救成功率;④缩短院前—院内抢救衔接，开通绿色通道，尤其是对于严重颅脑损伤及严重合并伤患者更应该争分夺秒，真正做到“黄金1小时”［13，14］;⑤对可能出现并发症的患者高度警惕，提高临床经验及发现各种异常检验、化验的能力，做到早发现、早诊断、早治疗，预防并发症。

综上所述，重型颅脑损伤常发生于交通、运输、建筑等生活、生产过程中，中青年男性是高发人群［15］;患者常合并颌面部、胸部等多部位创伤及感染、休克等多种并发症，受伤至救治的时间较长，治疗后预后不良者较多。因此，应进一步提高对重型颅脑损伤的治疗水平，早期处理合并症、并发症，社会相关部门可采取教育措施来缩短院前抢救时间，以改善重型颅脑损伤患者预后，提高对重型颅脑损伤的救治水平。

参考文献:

［1］袁强，刘华，姚海军，等.华东地区颅脑交通伤临床及流行病学特点［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10( 3) : 208-213.

［2］黄卫，岑丹辉，黄远德.颅脑损伤治疗进展［J］.基层医学论坛，2014，18( 1) : 107-109.

［3］周良辅，胡锦.加强和重视颅脑创伤的救治工作［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4( 3) : 193-196.

［4］Stein SC，Georgoff P，Meghan S，et al.150 years of treating severe traumatic brain injury: a systematic review of progress in mortality［J］.J Neurotrauma，2010，27( 7) : 1343-1353.

［5］刘佳骐，林爱明，刘进来.重型颅脑损伤临床诊治探讨(附37例报告)［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35( 23) : 3477-3478.

［6］胡锦，周良辅.基层医院更应该重视和加强颅脑创伤的救治工作［J］.中国基层医药，2005，12( 4) : 385-386

［7］王新海，段明飞，杨泽三.重型颅脑创伤72例临床分析［J］.中国全科医学，2010，8( 8) : 1017-1018.

［8］张相波.重型颅脑损伤120例治疗分析［J］.实用临床医学，2011，12( 9) : 38-40.

［9］余剑文.108例重型颅脑损伤患者的重症监护及治疗观察与分析［J］.当代医学，2014，20( 4) : 61-62.

［10］只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范［M］.北京:人民卫生出版社，2002: 16-18.

［11］王韧，田恒力，胡锦，等.重视颅脑损伤合并多发伤的临床救治［J］.中国现代医学杂志，2006，16( 18) : 2767-2769.

［12］宋向奇，陈通，付爱军，等.亚低温治疗重型颅脑损伤复温时机的Meta分析［J］.中国全科医学，2014，17( 17) : 2003-2007.

［13］周良辅，胡锦.神经外科医生要重视颅颌面损伤的救治工作［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7( 3) : 193-195.

［14］杜春雷，李鹏飞，吕茂洲，等.重型颅脑创伤合并多发伤救治［J］.中国实用医药，2010，5( 34) : 42-43.

［15］奚才华，胡锦，姚海军，等.4 911例颅脑创伤患者的流行病学特征分析［J］.山东医药，2008，48( 3) : 16-17.

收稿日期:( 2015-05-05)