杨震教授应用滋脾饮治疗肝硬化后期血证的经验*

孙玉英 黄 欣 王海洋 指 导 郝建梅

陕西中医学院2013级研究生(咸阳712046)

杨震教授应用滋脾饮治疗肝硬化后期血证的经验*

孙玉英 黄 欣 王海洋 指 导 郝建梅△

陕西中医学院2013级研究生(咸阳712046)

目的：介绍杨震教授治疗肝硬化血证经验。 方法：跟师临床学习，整理典型病案，查阅相关文献，进行分析总结。 结论：杨震认为，肝硬化日久，反复出血，损耗阴血，相火内生，中伤脾阴，采用滋脾饮来滋补脾阴，可同时兼顾肝、脾、胃、肾各脏腑，疗效可靠。

杨震教授，从事内科疾病及肝病诊治50多年，博采众方，古方新用，学验颇丰。在肝病的辨治中，倡导元代医家朱丹溪《相火论》的观点，提出了“六火十法”诊治经验。笔者随师临诊,遵循阴虚相火理论，应用滋脾饮治疗肝硬化反复出血，取得较好疗效，现将其整理如下，供同道参考。

肝硬化后期反复出血属于中医“血证”、“虚劳”范畴，《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾……”五脏津血相通，“脾为土脏，灌溉四旁，互为相使”，肝硬化日久，反复出血，阴血消耗，相火妄生，耗伤脾阴，阴伤虚火内动，阴虚更甚。《血证论》曰：“脾能统血，则血自循经而不妄动，今其血走泄胃中，为唾而出，是脾之阴分受病，而失其统血之常也。”可见肝硬化血证与脾阴虚密切相关。

脾阴虚最早见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》曰：“脾气不濡，胃气乃厚。”此“濡”有滋润、濡养之意，故句中的“脾气”实指脾阴。“脾阴”一名，首见于《伤寒杂病论》，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”、“麻子仁丸，宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载有：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”薯蓣丸方中薯蓣，诸多医家认为其是补脾阴要药，仲景通过滋脾阴，以使营卫协调，以奏扶正祛邪的目的。养阴派朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，在《丹溪心法》中指出：“脾土之阴受伤，传输之官失职，胃虽受谷，不能运化……遂成臌胀。”既表明了脾阴在脾土中的重要生理作用，又指出脾阴亏虚在病理状况上与脾土受损的不可分割。秦景明在《症因脉治·卷三》中述：“脾虚亦有阴阳之分，脾阴虚者，脾血消耗，脾火内炎。”不但指出脾阴虚病因为脾血消耗，同时指出其病机为阴虚上炎。《温病条辨》指出：“哕，脾阴病也，……泄而胀满甚，脾阴病重也”。名老中医蒲辅周先生明确指出：“五脏皆有阳虚、阴虚之别”，其中“脾阴虚，手足心热，口干不欲饮，烦满不思食。”

杨老师认为：肝郁过久，化火必伤肝阴；肝火伤阴，既可自伤，也可伤及他脏之阴。从病变发展过程看，尤以自伤肝阴、中伤脾阴、下伤肾阴为多见。肝硬化患者因病久耗气伤阴，加之反复出血，损耗阴血，使脾胃传输失职，运化失司；阴虚相火内动，更加重伤阴，导致恶性循环，故出现脾不统血，瘀热伤络，使出血难止且易反复发生，疾病难愈。杨老师宗丹溪相火理论，认为肝病局部产生的内生火热为病理相火，此阶段为阴虚相火，病机特点为郁火伤阴，肝失所养。根据肝病患者脾胃功能薄弱，而致“阴常不足”自拟“滋脾饮”来滋补脾阴，方由山药、莲子肉、扁豆、鸡内金、山楂、麦芽、白芍、薏苡仁、葛根、大枣等组成。滋补脾阴，疗效显著。

典型病例 刘某，女，60岁，干部，2011年3月11日初诊。患者1995年行“子宫切除术”，术中有输血。2005诊断为“丙肝肝硬化”， 2010年因脾功能亢进行“脾切除术”，术后反复出现呕血、便血，经治好转。此次于2周前因饮食不慎加之生气再发呕血、便血，伴见胃脘隐痛、恶心呕吐、口干喜饮、身困乏力。查体：体温: 36.2℃,脉搏:88次/min，呼吸：20次/min,血压:100/60mmHg。形体消瘦，面色晦滞无华，口唇色暗，目周发青，双侧巩膜轻度黄染。腹软，左上腹可见一长约20cm“L”形、下腹部可见一长约6cm手术瘢痕，腹壁静脉隐现，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾已切除，移动性浊音阳性。双下肢未见凹陷性水肿。舌质红绛苔少花剥，脉弦细。辅助检查: 肝功：TBIL 40.5umol/L，DBIL 20umol/L，A/G 35.5/21.2。血常规：WBC 6.12×109/L，RBC 3.21×1012/L，HGB 98g/l，PLT 150×109/L。凝血四项、肾功及电解质均正常。中医诊断：①鼓胀(气阴两虚 血瘀水停)；②血证(脾不统血、瘀热伤络)；西医诊断：①失代偿期肝硬化并上消化道出血；②脾切除术后；③子宫切除术后。住院西医予降门脉压、止血、支持治疗，出血控制。但患者胃部胀满，口干欲呕，纳食困难，时有呃逆，为中医治疗遂来诊，查其舌质红绛，舌体瘦小，少苔，脉沉细数。治以养阴补肾、健脾和胃，方选滋脾饮为主方，佐以一贯煎，并加黄土仿黄土汤意。方药：生山药、莲子肉、炒薏苡仁、鸡内金、葛根、枸杞子、生地各15g，白扁豆、桔梗、炒神曲、炒麦芽、麦冬各10g，北沙参、当归各12g，三七6g。灶心黄土煮水煎药，少量温凉频服，每日1剂。二诊：上方服用4剂，纳食增加，胃部胀满消失，小便通畅，曾有一次黑便出现，考虑为为木克土症，以木疏泄功能不足，导致木不疏土，中汤药滋脾饮基础上加佛手、香橼以疏肝理气，并加大益气健脾作用，10剂，仍用灶心黄土煮水煎药，少量温凉频服，1d1剂。三诊：患者精神好转，纳食正常，无恶心，大小便调，舌质暗红少苔，脉沉细。治疗以滋阴健脾，益气养血、软坚通络为大法，标本兼治，方选滋脾饮、当归补血汤、四乌鲗骨一芦茹加减，方药：生山药、白扁豆、莲子肉、炒薏苡仁、鸡内金、葛根、茜草、炙鳖甲、海螵蛸各15g，桔梗、炒神曲、龟版、炒麦芽各10g,大枣3枚，当归20g，生黄芪30g，砂仁8g，水煎服，1d1剂。上方随症加减服用3月余，患者未再出血，无明显不适，身体渐复，各项指标进一步改善。

按 肝主藏血，体阴而用阳。肝硬化患者存在气血瘀滞，疾病日久，耗气伤阴，加之反复出血，损耗阴血，相火内生，耗伤脾阴。《血证论》曰：“脾阴虚又不能滋养血脉”，脾不统血导致出血发生。同时治疗应顺应肝、脾之生理特性，濡脾不忘疏肝，养阴不忘益胃。方以滋脾饮化裁，方中以山药、莲子肉、扁豆为君滋补脾阴；鸡内金、山楂、麦芽为臣健脾消食；以白芍、薏苡仁为佐平肝扶脾；葛根健脾升提，大枣和胃，共为使药。

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[4] 马冠军，胡 浩，牛海英.慢性肝炎脾阴虚证证治初探[J].世界中医药，2011,6(3)：219-220.

[5] 高文远.滋脾饮的临床应用[J].陕西中医，1981,2(5): 19.

(收稿2014-11-12；修回2014-11-25)

肝硬变/中医药疗法 @名老中医 @杨震

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.044

*杨震名老中医传承工作室(国中医药人教发)[2011]41号)

△西安市中医医院肝病科(西安710001)