社区获得性肺炎的诊断和治疗进展

龙威 黄高忠

·讲座与综述·

社区获得性肺炎的诊断和治疗进展

龙威 黄高忠

社区获得性肺炎（community⁃acquired pneumonia，CAP）是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，是威胁人类健康的主要疾病之一，在世界范围内具有高发病率和长期潜在死亡率，给社会带来巨大的经济负担［1⁃3］。CAP同样是老年人的常见病，在美国列住院病因第2位，列死因第4位，老年CAP的发病率、死亡率较年轻人明显增加，＞65岁人群死亡率可≥10%［4］。世界各国相关权威机构为了提高CAP的诊治水平，改善患者的预后，纷纷出台CAP的诊治指南，并不断修订［4⁃5］。每年均有关于CAP方面的研究发布，本文对此做一综述。

1 CAP的流行病学

CAP患者中，门诊治疗的病死率＜2%，住院治疗的病死率可达20%，而ICU治疗的病死率＞50%［6］。美国每年因CAP就诊的患者＞400万，其中死亡患者＞6万；CAP患者的平均住院日在1周左右，而30 d病死率却＞20%，出院后1年内的病死率亦在30%左右，其病死率居全部死亡原因的第8位［7⁃8］。英国每年因CAP而接受住院治疗的患者占人口总数的0.1%以上，＜65岁人群中CAP患者的病死率为5.6%，而＞85岁的则接近50%，CAP诊治过程中的费用在整个欧洲＞100亿欧元［2，9⁃10］。CAP患者中约有60%在门诊接受治疗，其花费相对较少，＜40%的接受住院治疗的患者当中仍具有较高的病死率和医疗花费，并且因CAP而住院的死亡率远高于因其他原因住院的死亡率。在美国，因CAP而住院的患者人数占所有住院患者的第2位（第1位为妇女生孩子），仅2006年1年就有约120万人［11］。在近20年，65～84岁老年人因CAP而住院者增加了20%。在不同年龄段患者中，＞65岁的老年患者因CAP造成的住院率和死亡率逐年上升，而其他年龄组则呈下降趋势［12］。

2 CAP的病原学

近几年来CAP的发病率和死亡率不断上升，患者的宿主因素和病原体也随之发生了较大的变化。细菌是引起CAP的主要病原体，并且被分为典型和不典型2类［13］，典型病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、卡他莫拉菌；非典型病原体最常见的就是肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，由于需要特殊的实验室检查，所以非典型病原体在临床上很少被诊断，虽然还没有被广泛普及，但聚合酶链式反应（PCR）被认为是目前检测非典型病原体最快速、准确的方法［14］。研究表明，目前最常见的病原体仍为肺炎链球菌，其次为肺炎衣原体和流感病毒［10，15］。

病毒感染也是CAP的主要病原体，但由于缺乏明确的快速诊断方法，所以病毒感染的作用可能没有被正确评价。近年来，传染性非典型肺炎（SARS）及冠状病毒、禽流感H5N1病毒、甲型H1N1流感病毒暴发流行，病毒检测日益受到重视，病毒的检出率随着分子诊断技术的迅速发展而不断升高，病毒性CAP已成为研究者关注的新焦点［16］，其他能引起CAP的病毒还有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒等。CAP可能出现典型病原体，非典型病原体以及病毒感染的混合感染，在2009年的甲型H1N1感染患者当中，有30%的住院患者出现了细菌和病毒的混合感染［16］。

3 CAP的病情评估

对CAP患者进行准确的病情评估很重要，因为正确的评估将决定其治疗地点及治疗方案。美国1年花费在CAP上的治疗费用大概在100亿美元左右，CAP在门诊治疗费用约为300美元，而住院治疗费用≥7000美元，因此利用一个客观的危险因素评分和严重程度分级标准可以帮助医生更好地判断患者的治疗地点是在门诊、住院部还是在ICU，从而更有效地利用有限的医疗资源［17］。

Fine等［18］根据CAP的临床相关情况制定了PSI（pneumonia⁃specific severity of illness）评分，在里面的20个条目中包括了3项影像学标准，5项合并症标准，5项物理检查和7项实验室检查，每一项都有各自的分数，将最终的分数相加可以将危险程度分为5级；其中的1～3级属于低危，可以门诊治疗；4～5级则相对高危，需要住院治疗。Marrie等［19］进行的随机评价显示使用PSI评分能够很好地节省医疗资源而不增加患者的并发症和病死率。英国胸科协会也有自己的简化标准（CURB⁃65）［20］：意识障碍（conscious）：1分；血尿素氮＞7 mmol／L（20 mg／L）：1分；呼吸频率＞30次／min：1分；收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg：1分；年龄＞65岁：1分，将最后的得分相加进行评价；得分0～2分的患者30 d死亡率依次为0.7%、2.1%、9.2%；得分3～5分者则属于高危患者，死亡率分别为14.5%、40%、14%；建议0～1分患者可以门诊治疗，2分患者住院治疗，3～5分患者应该入住ICU。由于目前缺少随机对照试验对CAP患者的最终是否入院情况进行评估，所以仍不清楚是否要在门诊推行PSI或CURB⁃65评分。尽管分级标准可以在患者是否需要住院或入住ICU方面上提供一些参考，但不应该影响医生在门诊做出的临床判断。

4 CAP的治疗

在CAP诊断明确之后，及时地给予患者正确的抗生素治疗十分重要。治疗时间的延迟可能造成病死率增加和住院时间延长等负面影响。有指南建议对重症CAP，应当在1 h内选用广谱强效的抗生素治疗方案，正确使用药物非常重要（包括足够的剂量、给药次数和给药时间等）［21⁃22］。既往关于CAP病原学的研究显示，＞50%的CAP患者找不到病原体，盲目等待病原学结果并不可取。在CAP诊断明确后，根据患者的年龄、肝肾功能、病情严重程度、近期抗生素使用史和敏感度，结合当地病原菌流行病学资料尽快采取经验性用药对患者的预后非常重要。美国感染病学会／美国胸科协会（IDSA／ATS）发布的CAP指南建议早期经验治疗应该覆盖典型和非典型病原体，目前的方案主要是β内酰胺类联用大环内酯类；或者单用呼吸喹诺酮类［4］。

耐药性肺炎链球菌（drug⁃resistant S. pneumonioe，DRSP）的危险性已经被肯定，但与临床的相关性还不是很确定［23⁃24］。研究显示依据目前的细菌耐药水平，只要选对合适的β内酰胺类药物（例如阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟）并且剂量足够、用法正确，通常不会导致治疗失败，即便对于败血症的患者也是如此，虽然一些文献报道细菌对大环内酯类药物的耐药性通常导致治疗失败［4，25］。一项多中心的，跨度近10年（2000～2009年），纳入4万余名患者的研究显示，在非ICU的CAP住院患者当中，初始经验治疗的失败率仅有1／7，79%的患者接受了1种常用抗生素便治疗成功［26］。

感染DRSP的危险因素有：年龄＜2岁或＞65岁、近3月内应用过β内酰胺类药物、嗜酒、有其他基础疾病、免疫缺陷（导致免疫功能低下的疾病或服用免疫抑制药物）、暴露于日间护理机构等。其中近期应用抗生素最具有预测价值，对于同种类型抗生素的近期使用可能会产生对该种类型抗生素耐药的DRSP［27］。研究显示，如果在近6月内应用过β内酰胺类或大环内酯类药物，并且如果存在肺炎链球菌菌血症，那么肺炎链球菌就很有可能对青霉素耐药［28］。建议在治疗具有耐青霉素肺炎链球菌（penicillin⁃resistant S.pneumoniae，PRSP）感染风险的患者时，选用抗生素不仅要考虑药物的敏感性和抗菌效果，还要考虑是否会诱发细菌耐药。如果细菌对某种药物耐药，虽然增加该药物的剂量之后也能获得较为满意的抗感染效果（如青霉素，头孢菌素和左氧氟沙星），但如果换用较为敏感的药物则能稳定甚至降低细菌的耐药性［3］。

5 CAP的预后

CAP住院患者临床治疗失败的最主要原因为严重脓毒血症和心功能恶化，大部分患者病情恶化发生在住院的72 h内。近期一项研究显示，急性心肌梗死是CAP患者治疗失败最容易合并的心血管事件［29］。老年CAP患者的病死率较青年患者高出了约30%，一项对照数据库匹配研究显示，老年住院患者的病死率为11%，1年后病死率＞40%，研究也显示CAP的病死率与年龄增长呈正相关。但目前仍不清楚CAP究竟是病死率增高的直接原因，抑或只是存在于老龄人群的一种常见病［30⁃32］。Jackson等［33］进行的一项涉及4万多例患者的队列研究显示，老年CAP患者病死率增高的独立危险因素主要有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫抑制、吸烟、充血性心力衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、近日的住院史等。

部分CAP患者可能会在出院1月之内病情恶化而需要再次入院，在美国这一比例达到了20%，这说明发生在30 d内的再次入院可能是CAP患者住院治疗的一种常见情况［34］，对出院患者的早期定时的门诊复查可能会改善这种情况。以前认为CAP患者临床感染症状的缓解可以被认为是CAP治疗的完全治愈，但目前这种看法有所改观，认为即使患者的临床症状得到了充分缓解，CAP也有可能影响到患者的长期生存率。最近一项平均长达7.5年的随访研究显示，CAP住院患者的长期生存率明显低于同期因其他原因而住院的患者［35］，可见CAP住院治疗史可增加患者的长期死亡率。

6 总结

CAP是一种具有短期较高病死率和潜在长期致死率的疾病，在具有各种合并症（COPD、嗜酒、冠心病、糖尿病、心律失常、电解质紊乱等）的患者当中尤其突出，10%的住院患者表现为重症CAP，具有较高的病死率［36⁃37］。CAP最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌；最常见的非典型病原体为肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌也是CAP常见病原体，并且多引起比较严重的肺炎。早期的经验治疗对于改善预后具有重要作用，初始治疗应该为β内酰胺类联用大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，但患者有并发症或耐药菌感染危险因素时应该调整用药。CAP耐药菌的增多是治疗的巨大挑战，令人鼓舞的是，随着分子诊断技术和新的微生物检验方法的出现和临床应用，CAP病原学检出率可以提高到67%，定时定量PCR技术不但可以提高呼吸道病毒的检出率，也可以提高肺炎链球菌的检出率，使CAP的目标性治疗成为可能。

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201306上海市，上海交通大学附属上海市第六人民医院老年病科

黄高忠，Email：huanggaozhong＠med⁃mail.com.cn

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