陆金根运用拖线法治疗复杂性肛瘘经验*

梁宏涛　陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)



·名老中医经验·

陆金根运用拖线法治疗复杂性肛瘘经验*

梁宏涛陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

目的：总结陆金根教授运用拖线法治疗复杂性肛瘘经验。方法：本文首先介绍拖线技术源流；其次阐述拖线法治疗复杂性肛瘘实施要点，包括拖线操作技巧、合理配合其他中医外治法、注重术前综合评估三个方面；并举验案1则以说明。结论：拖线法治疗复杂性肛瘘疗效学较好。

陆金根教授是上海市名中医，从事复杂性肛瘘的中医微创治疗三十余年，创立拖线疗法治疗复杂性肛瘘，在全国31家三级、二级医院推广应用，临床疗效显著[1]，现介绍其经验如下。

1　拖线技术源流

复杂性肛瘘属中医“肛漏”的范畴，陆金根教授认为“漏”病久伤正、气血不足，无力托毒外出，难以生肌敛疮，“久病必虚”。经久不愈，必有脉络损伤瘀滞的存在，“虚”与“瘀”二者可相互影响。由于日久不愈，必然有“虚”和“瘀”的存在，且常常“因瘀致虚，因虚致瘀”互为因果，以致难以愈合。复杂性肛瘘的病机是“正气不足邪毒未尽”，关键环节在于“气血瘀阻经络”[2]。加之病灶多而广泛，病变坏死组织难以自身消融、吸收，在机体免疫力低下的状态下必然反复继发感染，必须手术治疗。基于中医学“腐脱肌生”的理论，20世纪80年代在顾氏外科挂线术、切开术、药捻疗法的基础上，以线代刀，创立“拖线疗法”治疗复杂性肛瘘。即用银质球头探针导引，将7号医用丝线10股引至瘘管病灶中，丝线两端打结，使之呈圆环状。放置在瘘管内的整条丝线，应保持松弛状态。掺祛腐药物于拖线上，转动拖线将药物导引至瘘管腔内，消溶管壁，煨脓长肉。该技术临床应用20余年，疗效显著。拖线疗法具有组织损伤小，无须切开或切挂皮肤、管道及周围组织；愈后形态好，最大限度减少皮肤缺损，形成瘢痕小；后遗症少，有效地保护组织正常形态及生理功能的完整性；治愈率高，最大程度避免假性愈合及遗留支管残腔，减少复发的优势[1]。

2　拖线技术治疗复杂性肛瘘技术解析

陆金根教授认为复杂性肛瘘的治疗中，保护功能是首要，处理内口是关键，充分引流是保障。

2.1拖线技术操作技巧拖线技术操作关键点在于置线与撤线。根据临床中拖线在复杂性肛瘘瘘管治疗中放置部位的不同，可分为主管拖线与支管拖线。

2.1.1主管拖线:复杂性肛瘘的主管是与内口相通的管道，因此主管拖线法成败的关键是内口的处理，“腐去新生”，术中应注重扩大整修内口，祛除纤维硬化组织，形成新创面方可放置拖线，否则易复发。

2.1.2支管拖线:超长瘘，即瘘道间距超过5cm，应采用分段拖线，在瘘管中间开窗，分别予以拖线处理；空腔瘘，即管道腔径>1cm以上或呈不规则残腔状结构，处理时务必在瘘管尽头处开窗，具体操作时可实施多点联合拖线引流并相应增加丝线股数，多点拖线即在空腔的各延伸方位顶部小切口开窗，以达到引流充分的目的；蹄铁型瘘，即瘘跨越截石位6点或12点，由于该部位张力大，撤线后垫棉坐压时失败率高，故除了在6点或12点做切口引流外，还应在6点或12点两侧做辅助切口，以提高坐压成功率。此外术中还应仔细探寻管道之间的交通支，在交通支区域放置拖线。

2.1.3撤除拖线：一般需要10d左右可见拖线两端创面肉芽红活平整，分泌物性状质稠色泽清澈，转动拖线会明显较前更灵活，此时撤线为佳。亦可在术后第10d左右行超声或MRI检查，管道腔径<0.5cm，可以考虑拆除拖线；若管道腔径>0.5cm，应保持拖线引流14d左右。主管撤线或靠近的肛管的支管撤线应递采取减撤线的方法，撤线前应做肠道准备，撤线后调整饮食并控制大便2d为宜。

2.2合理配合其他中医外治疗法2.2.1药物疗法：拖线术后第1天起每日换药2次，换药时配合提脓袪腐药物，加快脓腐组织脱落，常用药物有八二丹、九一丹、红油膏等；拖线撤除后即可改用生肌收口药物，如生肌散、白玉膏。近年来提脓袪腐药物因含汞而被迫停产停用，势必会延迟创面愈合时间，急需开发新型替代药物。

2.2.2垫棉疗法：撤除拖线后一般配合垫棉疗法，根据瘘管范围，用适量棉花及纱布衬垫其表面；用30cm长度的宽胶布将棉花及纱布加压固定于皮肤上，将胶布叠加贴合保证固定到位。根据病灶位置，采用砂袋坐压，保证到位，时间以每次30min为宜，每日不少于4h，一般坐压3d。

2.2.3挂线疗法：对于术前肛门功能正常的患者或多次手术失败且肛门功能良好的高位复杂性肛瘘患者，高位部分的管道可采用挂线疗法，如两处及以上管道需要挂线，则应虚实挂线相结合，分次紧线，待第1处挂线脱落，再紧第2处挂线[4]。

2.2.4置管疗法：对于复杂性肛瘘存在高位空腔的患者，可配合置管引流，根据空腔形状放置蕈状或T型的引流管。引流管一般放置10～14d，如瘘管过深或多次手术者，可放置时间略长。拔管前应行MRI复查，明确无残腔及脓液积聚情况[4]。

2.3注重术前综合评估复杂性肛瘘尤其应注重术前综合评估，包括复杂性肛瘘诊断及肛门功能评估。复杂性肛瘘诊断方法除常规指诊及探针探查外还有肛周超声、肛周CT、肛周MRI、肠镜；肛门功能评估肛管直肠压力测定、失禁量表评估等。多方数据相结合可以明确瘘管范围、分布、深度与周围组织结构关系，推断肛门功能状态，指导拖线实施方案，提高临床疗效，更有效的保护肛门功能，减少复发，提高患者生活质量。

3　典型病例

林某某，男，48岁，2013年4月18日因“肛旁结块溃脓反复5年加重2月”，拟诊为“复杂性肛瘘”收住院。患者曾行肛周脓肿切开引流术3次。近2月肛旁反复肿痛溢脓。专检：视诊：截石位9、11点距肛缘2cm处各见一陈旧性手术疤痕。触诊：截石位3点距肛缘1.5cm可及一大小约1cm×1cm硬结，质偏硬，触痛不明显，无分泌物。肛指检查：肛内11点齿线上方可及凹陷，压痛明显。肛周核磁示：右侧会阴部及肛管前见不规则团片样长T1长T2信号，内隐约见一管腔于截石位12点进入外括约肌间隙，向左后方行走，相应脂肪信号减低。术前血常规：白细胞：7.80×109/L，中性粒细胞百分比：55.3%，红细胞：4.55×1012/L，血红蛋白：137g/L，血小板:245×109/L；CRP:3.78MG/L；肝肾功能：谷丙转氨酶：23U/L，谷草转氨酶：31U/L，肌酐：75.0mol/L，尿素氮：4.84mmol/L；出凝血时间：纤维蛋白原：3.4g/L。心电图：正常范围心电图。排除手术禁忌，于2013年4月19日在腰麻下性复杂性肛瘘切开引流拖线挂线术。

术中取左侧卧位，肛肠科常规消毒铺单，充分暴露术野，用球头银丝检查瘘道，从11点手术瘢痕处探入，从相应位齿线上1.5cm自然探出；再次探查瘘道向5点位齿线附近，7点位肛缘外1cm各有一分支，向阴囊根部有一空腔盲端，内有脓液积聚；扩大5点位内口，祛除坏死组织，在7点位分支顶端做放射状切口，阴囊根部空腔的远端及外侧端做2个切口，11点位外口与11点内口之间予挂线处理，各分支予拖线处理；于3点位肿块处做放射状切口，有少许脓液溢出，再次探查，瘘道向6点位有一分支，并予11点位瘘管相通，于6点位做放射状切口，再次探查发现6点位与7点位切口之间相通，各分支及交通支予拖线处理。术后第1d起每日换药2次，换药时予生理盐水冲洗拖线间管腔，拭净脓腐，予八二丹撒敷拖线上，转入管腔，红油膏纱条粘八二丹嵌入创面引流，提脓去腐。术后第7d创面平整，脓腐较前明显减少，挂线未落，继予予生理盐水冲洗拖线间管腔，予九一丹撒敷拖线上，转入管腔，红油膏纱条粘九一丹嵌入创面引流。术后第10d，挂线脱落，除挂线顶部外余处脓腐褪尽，继予予生理盐水冲洗拖线间管腔，各拖线管腔分别撤除5股拖线，挂线顶部创面予红油膏纱条粘九一丹嵌入创面引流。术后第12d各拖线管腔分别撤除3股拖线。术后第14d局部创面分泌物量少质稠色泽清澈，故予生理盐水500mL灌肠，清洁肠道，后撤除剩余拖线，生肌散棉条嵌入各创面。垫棉加压包扎。饮食改半流质，口服易蒙停1粒控制大便。嘱患者沙袋坐压，每日4h。每次不超过半小时。术后第17d，局部换药见拖线部位管道已闭合，创面平整，周边上皮爬生良好，予生肌散棉嵌入创面。术后21d创面基本愈合，予白玉膏外涂创面。随访12月，未复发。

[1] 董青军, 郭修田, 胡德昌，等. 隧道式拖线术治疗低位复杂性肛瘘的多中心临床研究[J].上海中医药大学学报,2013,27(6):43-46.

[2] 郭修田,王琛,潘一滨，等.陆金根教授诊治肛肠外科疾病的学术思想初探[J].上海中医药大学学报,2012,26(1):1-3.

[3] 金定国,金纯.肛肠病中西医治疗学[M].上海:上海科学技术出版社, 2014:54-60.

[4] 王 琛, 陆金根. 垫棉压迫法在肛肠疾病的应用[J].世界中西医结合杂志,2013,8(1):79-81.

(收稿2015-03-20；修回2015-04-30)

R266

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.062

*国家中医药管理局重点学科-肛肠学科资助

上海市杏林新星计划(ZY3-RCPY-2-2002)

上海市卫生和计划生育委员会青年科研项目(20134Y054)

上海市科委科研计划项目(13401903001)

海派中医流派传承研究基地-顾氏外科(ZYSNXD-CC-APGC-JD002)

主题词 肛门疾病/中医药疗法瘘中医师@陆金根