中医内伤病统一辨证新法的八大优点

黄柄山 郝吉顺 何玉信 谢晶日 杨长青 Sleven Aung 钟源 刘金狄 廖忠筹

（美国加拿大中医证候研究协作组）

1 内伤病统一辨证新法的介绍

1.1 内伤病统一辨证新法的形成过程

中医理论的推动和发展基于临床实践，而临床实践之精髓在于辨证，“认证无差”乃是遣方用药之基础。然而临床上“证”的变化多端，有的证候找不到合适的临床教材记录，即使找到了相似证的诊断又不能涵盖全面临床表现，对于初学者来说，想要将其全部掌握绝非易事。另外中医内伤病证候是经过中医几千年发展而形成的中医宝贵的精华部分，亦是近年来研究的最多最活跃的部分。然而不同的医家对同一病人辨证结果取得一致认识非常困难，各自在行医过程中体验、习惯及心悟不同，且从师医门不同，因而治疗用药各有千秋难以统一，经验难以继承，治疗结果难以评估，如此不利于求得中医各家最有效的治疗方法。故作者等在内伤病证候的研究上进行了大量工作，1970年初我们根据临床实践及教学研究总结出来气血阴阳虚实证侯核心具体内伤病证的统一辩证法[1]，并在1976年总结出教学参考书[2]；接下来我们又在自然科学基金、省科委、中医局及国家科委的资助下进行了系列的研究；1980年完成了内伤病气血阴阳辨证的总结文章及书籍[3]，并同时译成英文在国外传播[4][5]；90年代我们将四十余年来研究证侯文章四十余篇进行总结，揭示出了内伤病证侯的内涵三层架构，并揭示出三层架构的规律[6]，由此规律的揭示将为解决中医几个重大问题提供契机：①中医证侯自古以来最难突破的问题是全面证侯的诊断标准的解决，由于中医证侯中三层互相包含和第三层的无限演化可使这一问题得到解决，由于无限演化出来的数以千计的证侯，是由有限的二十几个核心单元证侯演化出来的，且二十几个证侯中又有互含。以五脏论，简单的说有八大基础证候与五脏定位症状相结合则可演化出来。因此，少数容易确定证侯的解决即可揭示全部数以千计的证侯的实质问题；②基于我们的研究所推出的内伤病辨证法，是一种精准的、统一的、涵盖全面的符合中医理论的，易掌握的、快捷的、简易的新的辨证方法[7]。

1.2 内伤病统一辨证新法的结构及内容：

此辨证新法是基于证候研究组发掘出的内伤病结构三层次而衍生出来。中医证候繁多，然而气属阳、血属阴，且察色按脉，先别阴阳。

第一层次：

第一层次即气、血、阴、阳的盛衰，即其虚证与实证，此乃基本证候。其中虚证分别为气虚、血虚、阴虚、阳虚。气之实证为气滞，血之实证为血瘀，阴之实证为阴盛，含（湿、饮、痰），阳之实证为阳气有余，过盛，偏旺，即生火而成火证。已有内伤病证侯均含此内容，也就是已有证候均含有气血阴阳的虚证与实证，然而根据临床观察气血阴阳的虚证与实证很难单独存在，常与五脏六腑定位症状一起存在，故在临床辨证时，首先注意第一层次的证候，五脏之虚证、实证均已制定出诊断标准，这样不必典型之表现全部出现，而具有附和诊断标准的症状和体征即可。

(图1)

以上基本证候可有相兼而见者，如湿热、气阴虚、瘀热、寒瘀、痰瘀等。这些证候可见相兼之症状及体征，可倾向一方个别症状，也可能表现为一方面的体征；例如湿热（湿与火）相兼而见，余如气陷、闭证、脱证为个例，不另列基础证候。

第二层次：

第二层次的证候为第一层次的证候兼见有脏腑定位症状，以五脏为例，即心、肝、脾、肺、肾五组症状构成，以作者经验及目前国内外研究状况，笔者也制定了五组症状和体征的诊断标准而不必全部具备，这样以五脏乘以第一层次气血阴阳之虚证与实证共八组证候，与五脏定位表现五组共出现40个定位症状，此证候组称之为核心单元证候。

(图2)

第三层次：

第三层次为联合证侯。联合证为第二层次（即基本证加定位证）联合而形成之证候。可以是两个、三个或以上证候之联合。其舌脉象可形成二者兼有之新表现，亦可倾向于某一方。今举述教材中常见之联合证如下：心肾不交：心阳偏亢，心火盛＋肾阴虚，心肾阳虚：心阳虚＋肾阳虚，心肺气虚：心气虚＋肺气虚，心脾两虚：心之气、血、阴、阳虚证与脾之气、血、阴、阳虚证16个证候相兼而见。心肝血虚：心血虚＋肝血虚，肝火犯肺：肝火兼见肺火，肝脾不调：肝郁气滞＋脾虚，肝气乘脾或兼见肠鸣矢气，痛泻，肝胃不和：肝郁气滞＋胃失和降，气逆，肝肾阴虚：肝阴虚＋肾阴虚，脾肾阳虚：脾阳虚＋肾阳虚（易见黎明泄泻），肺脾气虚：肺气虚＋脾气虚，肺肾阴虚：肺阴虚＋肾阴虚，尚可见其它证候之联合。

其它任何证候甚至于另外证候相兼而见，如气血阴阳之虚证与气血阴阳之实

证自身或之间可构成诸多联合证候（如图3所示）。且虚证与虚证之间，实证与实证之间同样可生成两组各近400个证候，而三组证候相加则超过1000种证候。

中医所有内伤病证候，均在这三个层次上，此辨证法包含了全部脏腑辨证，气血津液及阴阳辨证，八纲阴阳表里寒热虚实证，故常见疾病之三阶段病程中所有证候均含在其中。如头痛，可有气虚头痛，气滞头痛，血虚头痛，血瘀头痛，阴虚头痛，痰浊头痛，阳虚头痛，火邪头痛。又如高血压病，初期为肝阳偏亢，继之为阴虚阳亢，再接下去为阴阳俱虚，最末期为肾阳虚。

（图3）

以上即为内伤病内涵三层次结构上的统一辨证新法。详见中医统一内伤杂病辨证施治新法。[11]

2 内伤病统一辨证新法的八大优点

2.1 此法可将多种辨证法统而为一

新的统一辨证方法，几乎涵盖中医所有常见辨证方法。

1、八纲辨证：如表里：表证为经络，如肌表经络之麻木、痹证肌表之病患皆属之，而所有的脏腑证候均为里证；另如寒热：所有与阳虚联系的证候为寒证；热证，所有与火、热、阳盛联系的证均属热证；虚证，所有与气血阴阳虚证有联系的均属虚证；实证，所有与气血阴阳实证有联系的均属实证；阴证，所有里虚寒证皆属之；所有与表实热证有联系者皆属阳证。

2、脏腑辨证：一般教科书有的脏腑辨证，只有56至60个，而本辨证法，仅五脏即含有1000个以上，全面无遗的涵盖了脏腑所有证候。

3、气血津液辨证：气血之辨证均涵盖其中，而津液亏虚则可归属阴虚之中，湿则属于阴盛即阴之实证之证候。

4、经络辨证：经络之体表走形可与八纲第一层次证候相联系，如肝经可有胁肋疼痛，双目疾病，以及外阴少腹疼痛证候表现等。

2.2 此辨证法最为精准

内伤病以脏腑辨证最为常用。以肝病为例，肝肿大，低热病，中医辨为肝郁气滞、气滞血瘀、气郁久化热等等，脏腑辨证只到肝郁气滞而不能以多种病理单位证候组合，故不精准；又以心脾气虚为例，教材论述为归脾汤证，主要为脾气虚与心血虚为主，然心脾两虚实，心之气血阴阳虚证与脾之气的阴阳虚证，可组合成16种可能，因此原脏腑辨证的遗漏太多，实为不足。而此法则可有完整精准之诊断，包括符合诊断标准者，及不够诊断标准面，只有倾向者。故只用近20个左右核心病理单元变化，即可精准反映全部内伤病证候的内容。

2.3 此辨证法可衍化出最全面之证候

此辨证法可衍化出上千个证候，因任何证候均可以与另外证候相兼而见。如气血阴阳之虚证与气血阴阳之实证自身或之间可构成诸多联合证候；如心气虚可与心、肝、脾、肺肾之实证相兼；心血虚可与心、肝、脾、肺、肾之实证相兼等。是故，五脏气血阴阳之虚证与实证相兼。一个脏虚证与五个脏实证组成5×5=25；而气血阴阳四项与五脏相加共有4×25=100个证候，但同一脏腑的实证与实证，或虚证与虚证之间组合不能属于相兼证候，取消五个重复证候，这样可有400多个证候出现，又虚证与虚证之间，实证与实证之间相兼，可组成1000余个证候。经络之间及经络与脏腑之间相兼又可组成诸多证候，这样把每个相兼证候都确定其诊断标准几乎是不可能的。但如按照单元核心证侯，其中八个基础证侯及五个定位证侯共十三组诊断标准确立后，以上24个核心单元证候，虚证与实证，虚证与虚证，实证与实证之气血阴阳之交错证候。如此可达执简驭繁之效，少数证候之诊断标准可确定衍化掌握千余个证候，全部证候之诊断标准问题即可迎刃而解。

2.4 此辨证法最为简易

此法定性气血阴阳之虚实，八个基础证候各有其鲜明特异症状的特点，加上脏腑定位症状，则确定无疑，诊断简易。例如：气虚类证可见神疲乏力、语声低微、少气懒言等，若兼见腹泻、纳呆则可确定为脾气虚，若兼见心悸、失眠则可确立为心气虚。如兼见咳嗽咳痰喘息则可确定为肺气虚等等。

2.5 此辨证法最为快捷

本法定位、定性、联合三步，诊断非常快捷，无须从众多辨证法中去选择。第一层次是我们辨证的第一步，仅八组各具特色无重复症状的证候确定下来，过去面对多种诊断方法，最主要以原脏腑辨证，要比确定八个基本证复杂得多，且不会完全与脏腑证候一致。第二步，如五脏，各自的定位症状也是以总的表现定出诊断标准，则可得出核心单元证候，再按主次定其证候名称，有可能一个或多个主要够诊断标准的证候，可按病人痛苦和要解决的主次。另外尚可有少数症状而不能构成诊断标准的少数症状，可是认为证候的倾向，可酌情用药予以照顾。举一病例讨论之，男性，50岁，来诊主证是疲劳无力，精神不振，病人且有失眠多梦，手足心热，口干，心悸气短，动则尤甚，自汗出，面色苍白，舌红稍大有齿痕而无舌苔，脉虚而无力，病人近半年来尚有耳鸣、腰酸，性机能减退，且每年入冬则有咳嗽吐痰。

依过去常规脏腑辨证则有人以不同角度有心脾两虚，肺气虚，肾阴虚，脾虚及肺等等，故选方用药亦各异，而通过上法进行辨证，本证依其主要临床表现，可以按步骤诊断有气虚及阴虚，涉及定位症状有心、脾、肾、肺，其诊断可为心脾两虚兼有肾和肺的症状，比较快捷而准确，为其最终用药提供基础。

2.6 此辨证法最为符合中医理论

中医强调阴阳平衡，《内经》有云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃决。”“谨察阴阳所在而调之”。且认为气血阴阳之偏盛偏衰即形成中医的理论。此新辨证法以阴阳气血虚实为纲，在其基础上与五脏六腑定位症状相结合，并逐渐推衍出其他联合证候，是为最符合中医理论之辨证方法。

2.7 此辨证法易于教学，方便记忆

此辨证方法均集中绘制在大图中，所有临床表现均在其中，有核心单元证候，上千个证候可由此组成，一线贯穿，易教易学，易于记忆，避免重复。如以气虚为例：气虚基本证候的表现可有定位症状，如心气虚，脾气虚，肝气虚，肺气虚，肾气虚，六腑及经络气虚证等，再加有第三层次之联合证，如心脾两虚，脾肺气虚，脾肾气虚等，至少可有23个气虚包涵，可以避免重复记忆23次，方便于教学可想而知，且教学中每个含有气虚证候有不同的术语，相似的内容描述，极易混淆。

若将气血阴阳的虚证及实证八个证候都避免重复记忆，将如释重负，对教学显示即便捷又容易，大大节省教学时间。且学生以气血阴阳为纲易于记忆，在短时间内即可背诵。作者在国内教授辨证多年，运用此法可收到极佳效果，且在国外用此方法教学，或进行证候总结也收到同样满意的效果。

2.8 此法最为有效，最具发展前景

右核心病理证候小单元，由此即可定出单元用药，而不是单纯以脏腑辨证加减用药。如心脾两虚兼有他证需以归脾汤加减，而因统一辨证新法涵盖所有证候，故有相应的治则治法，可在辨证基础上根据相应小单元精准用药，治疗必当最为有效。另外应用此法也易于总结不同医生的个人用药特色。

用本辨证法可显示出内伤病证候的内涵架构规律，根据我们的临床研究及国际上对内环境破坏之理论研究简称应激反应现又称应激神经内分泌学之病生。[8][12][13]对于核心单元证候在疾病发展过程中的病理生理学变化，可归纳出三条内环境的变化[9][10]。而这些病理生理学的变化，在近年来现代医学发展中具有大量详实的变化，此法可解决整体内伤病证侯的现代病生实质，将为中西医结合对证候的研究提供重要的理论基础。且中医完整的证侯象，及治疗方法，可极大地丰富西医内环境紊乱的临床象及其理论[6][9]，也易于进一步实现中西医结合。

[1]800例中医病历辨证分析[J]. 黄柄山.中医药学报创刊号,1973.

[2]黄柄山.中医证候解[M].黑龙江中医学院教学参考用书，1976.

[3]黄柄山，龚占悦，曹洪欣.从2000例内伤杂病证候的结构层次及衍化探讨其统一辨证方法[J].中医药信息，1985(I)：18-19.

[4]Bingshan Huang，et al. Syndoromes of TCM，Analysis 318 Syndoromes [M]. Educational press，1993.

[5]Bingshan Huang. Illastrated Differentiation of Syndormes and Treatment for internal Injuring Diseases[M].Educational press，1993.

[6]黄柄山，郝吉顺，等.中医证候层次结构的揭示及其对中西医发展的影响[J].黑龙江中医药，2011(6)：2-5.

[7]中医内伤病统一辨证及治疗[M].黄柄山等.研究生参考资料，研究生处出版1993.

[8]黄柄山，沈明琛，王超群；应激反应与中医症候(中医治疗及中西医结合），黑龙江科技出版社，2005，9月.

[9]黄柄山, Steven Aung,何玉信,等.再论肝郁气滞及其有关证候之病生基础[J].中医药学报，2009,37（5）：3-6.

[10]黄柄山, Steven Aung, 何玉信，等.再论脾虚病理生理学实质一正确的科研思路与方法[J].黑龙江中医药，2010（2）：2-3.

[11]黄柄山等.中医统一内伤杂病辨证施治新法[M].黑龙江科技出版社；2013：3-23.

[12]Stratakis CA, Chrousos GP. Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress system.Annals New York Academy Of Sciences 1995;771:1-18.

[13]Johnson EO, Kamilaris TC, Chrousos GP, Gold PW.Mechanisms of stress: a dynamic overview of hormonal and behavioral homeostasis.Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 1992；16:115-130.