冠脉造影正常者需警惕微血管功能障碍

◆文 高万峰 刘树扬 张蔷 杨丹丹

目前，医疗实践中常将冠状动脉血管造影正常而有典型心绞痛症状的临床表现称之为“心脏X 综合征(CSX)”,将此与冠心病所致的心绞痛临床表现相区分。CSX 与冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）关系密切。临床研究发现，CMVD 发病范围很广泛，不仅在冠状动脉造影结果正常的胸痛患者中出现，而且在其他心脏病患者中同样也会出现。但因其结构及功能难以通过常规冠状动脉血管造影技术显示，因此未得到足够重视。

冠脉循环涉及到冠状动脉的各级血管, 包括心外膜冠状动脉( 内径2 ～7.5mm)及其主要分支(1 ～2mm),冠状动脉小动脉(500 ～1000μm)、微动脉(＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。冠脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管, 特别是内径＜300μm 微动脉) 是属于肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化, 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。最近的研究已证明, 冠心病的“无复流现象”与冠脉微循环病变有关。CMVD 不仅发生在缺血性心脏病，还在心力衰竭乃至恶性心律失常中起重要作用。CMVD 还可见于其他临床表现如应激性心肌病。临床将其划分为5 种类型：原发性暨无结构性心脏病存在；存在心肌病变（左室肥厚、肥厚型心肌病、扩张型心肌病及心肌淀粉样变）；合并有阻塞性冠心病；冠状动脉介入治疗后；心脏移植术后。

CMVD 与微血管型心绞痛有关。当冠状动脉微血管不能满足心肌代谢对血流的需求时，就会产生心肌缺血，有CMVD 的患者会表现出慢性稳定型心绞痛或呼吸困难；当冠状动脉造影正常的胸痛患者，记录到冠状动脉微血管功能异常的同时伴有临床症状重现，对微血管型心绞痛有确诊意义。由于CMVD 并不局限于某一特定冠状动脉支配区，常出现片状分布灌注异常，与心外膜血管病变的典型集中分布明显不同。CMVD能引起心绞痛、呼吸困难、心电图改变甚或灌注异常已被临床所接受。新近研究证实大约50%有心肌缺血体征或症状的患者，冠状动脉造影结果提示正常或接近正常。有研究显示：1/3 患者冠状动脉应用乙酰胆碱可引起明显的心外膜血管收缩（直径减少75%）伴有临床症状重现；另外1/3 患者中，应用乙酰胆碱后引起冠状动脉微血管性痉挛，出现心绞痛症状和心电图改变，其中50%患者出现微血管痉挛同时伴有轻至中度的心外膜冠状动脉收缩。有微血管痉挛的患者在非创伤性检测时会更多出现心电图异常、劳力性呼吸困难和间歇性的静息心绞痛，而冠心病多表现为劳力性胸痛。

微血管性心绞痛也同样可表现为急性冠状动脉综合征（ACS），约10%的男性患者和25%的女性患者以ACS 入院而“冠状动脉造影正常”。通过TIMI 帧数计数来观察CMVD 突破了先前关于罪犯血管的定义，冠状动脉微循环也许在ACS 中起着比传统认识的更重要的作用。要强调的是，在发生不稳定型心绞痛患者身上，冠状动脉微血管的阻力将明显增加，而不是先前认为的在缺血状态下，微血管的代偿性扩张。糖尿病和代谢综合征通常被认为是微血管病变的同义词，常出现心肌灌注不良，在发生ACS 会出现更大面积的心肌梗死。CMVD 也同样在心肌再灌注过程中起重要作用。ACS中，即便在氧化-炎症（再灌注）损伤发生以前，心肌微循环也会因为斑块脱落形成的栓塞以及血栓形成所释放的大量缩血管物质、一氧化氮生成减少和生物活性降低等因素而严重受损。

CMVD 被认为是冠状动脉造影结果正常的女性心绞痛患者，发生与应激相关心肌缺血所致心室功能降低（应激后心肌顿抑）的主要机制。反复此类缺血发作将导致心肌冬眠和持续更久的心室功能障碍，如慢性心力衰竭。此外，心肌梗死后的CMVD 将增加充血性心力衰竭和住院风险6 ～8 倍；肥厚型心肌病患者，严重的CMVD 是心室恶性重构及收缩功能障碍的预测性指标；CFR 的降低也是合并高血压的扩张型心肌病患者出现卜功能恶化的独立预测因子。冠状动脉微循环也同样在糖尿病性心肌病发展中起重要作用。持续性的心肌微循环损伤同样可导致心脏功能损害。

ATP 敏感的K+通道开放作用，使血管平滑肌和线粒体的K+-ATP 通道开放，通过细胞膜超极化，抑制电位依赖的Ca2+内流，舒张小冠状动脉和阻力血管，增加冠状动脉血流；扩张全身阻力和容量血管，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量；此外，还能解除冠状动脉痉挛，增加侧支循环及心内膜下供血。ATP 敏感的K+通道剂（如尼可地尔）既能扩张大的冠状动脉，又能舒张冠状动脉微循环阻力血管，增加冠状动脉血流量降低心肌耗氧量同时增加心肌供氧，双重改善心肌缺血。