不可忽视的高血压合并症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

◆文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

小钱是社区卫生服务中心外科钱医生的儿子，今年28 岁，发现高血压1年，其血压特点是凌晨血压比较高。刚开始服用硝苯地平控释片（拜新同）时，小钱的血压还能得到有效控制。但近半年效果却不尽人意，凌晨血压高达160/100mmHg，小钱时感头晕、头痛、乏力。在钱医生的催促下，小钱找我诊治。

小钱给我的第一印象是肥胖，我问他身高和体重，他说身高173cm，体重206 斤，半年前的体重是200 斤。我问他爱人，小钱睡觉时打不打呼噜。他爱人告诉我，小钱不仅打呼噜，而且十分厉害，常常吵得她睡不好觉。当时，我给他开了硝苯地平控释片和富马酸比索洛尔治疗，并建议他到我院呼吸科检查，看看是否患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

小钱及其家属十分不理解，于是我耐心地跟他们讲解。根据小钱的体征和睡觉时打呼噜等情况，我高度怀疑他患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。此种疾病的主要特征为睡眠时上呼吸道反复发生塌陷及阻塞，导致低通气和呼吸暂停。此病在临床上十分常见。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是具有一定潜在危险的睡眠呼吸紊乱性疾病，不仅是高血压的独立危险因素，而且是继发性高血压的一个重要原因。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可以引起血压升高，提高心脑血管事件的发生率。流行病学研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因之外的高血压发病因素之一。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中，约有50%以上的患者患有高血压。在高血压患者中，大约有25%～30%的患者合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。多数阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血压失去正常昼夜节律，呈非勺型血压者比例达61.4%，而非勺型血压者易发生心脑血管系统疾病。

我还告诉他们，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征血压节律可表现为三种类型：Ⅰ型表现为正常血压并且有正常血压变化规律，夜间血压下降，呈现正常的血压节律；Ⅱ型表现为从入睡开始直至凌晨进行性血压升高，而白天血压正常，夜间血压明显高于白天血压；Ⅲ型表现为24h任何时候收缩压≥140mmHg及（或）舒张压≥90mmHg。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度与夜间血压升高有关。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征血压节律以Ⅱ、Ⅲ型多见，尤其是Ⅱ型常见。国内外研究表明，对高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者同步进行血压监测发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者在呼吸暂停终止末期及清醒后的血压较基线平均升高约25%，血压增高的幅度与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征致高血压的机制为：①反复低氧血症可激活化学感受器和交感神经活性同期性升高，使儿茶酚胺释放增加，内皮素水平增加，引起心率加快，血管平滑肌发生重构和肥厚，导致左室压力负荷增加，血压升高。②心血管系统对呼吸暂停时胸内压显著波动产生的适应性调节。③缺氧结束后，颈动脉体可能继续维持着血压和周围交感神经活性的升高，从而导致血压升高。

一般来讲，与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有关的高血压多属难治性高血压，如果仅仅靠降压药物降压，很难使血压达标，需要有效的持续正压通气仪治疗，才能有效降低血压。

经过我的讲解，小钱及其家人表示尽快到呼吸科看病。后来，通过呼吸科的呼吸睡眠监测，小钱被确诊为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，医生建议小钱配合呼吸机治疗。小钱按照呼吸科医生的建议买了一台自动调节持续气道正压通气呼吸机，呼吸机可以自动感应患者睡眠中出现的呼吸暂停、低通气及打鼾所导致的上呼吸道阻力、气流震动、气体流量的改变，经过呼吸机内置微处理器总结发出指令，自动调节并输送出患者实际需要的治疗压力。因为自动调节持续气道正压通气呼吸机对上呼吸道提供一定的正压，消除患者上呼吸道塌陷和狭窄，改善了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床症状，从而极大地改善夜间低氧血症和反复觉醒和(或)睡眠分裂，削弱了交感神经的过度兴奋，使血中儿茶酚胺类物质减少，血压下降。经过呼吸机治疗，小钱的症状明显好转，降压药物也从作用比较强的拜新同换成了作用比较温和的科素亚。

我还特别嘱咐小钱，如果能够有效地降低体重，也对治疗疾病有益。于是，经过3 个月努力，小钱体重下降了20 多斤，科素亚由原来的一片减至半片就能够有效降压。小钱再到呼吸科做呼吸睡眠监测时，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征已从重度下降到中度。