心血管介入治疗围术期护理流程管理的实践



心血管介入治疗围术期护理流程管理的实践

刘莹, 孙宁, 闵英, 邵丹, 彭岩松

(沈阳军区总医院 心内科, 辽宁 沈阳, 110016)

关键词:心血管介入; 围术期; 护理流程; 全程管理

心血管疾病是最常见的危及人们健康的高发疾病。近年来，心脏介入治疗技术以其创伤小、诊疗效果好等优势迅速占领了临床医疗领域。这项新型的心血管疾病诊疗技术能完美结合放射影像学与导管操作技术，目前已成为治疗心血管病的重要手段[1]。与此同时，心血管介入治疗围术期护理则是介入治疗全程管理中的重要环节之一。

1临床资料

1996—2014年本科共完成冠心病介入手术(PCI)24 000余例、射频消融术(RF)6361例、永久起搏器安置术(PM)2173例、主动脉夹层介入术(AD)330例。在护理实践过程中，本科形成了规范的心血管介入治疗围术期护理流程，在运用科学护理手段对患者进行全程管理后，大幅提高了护理工作的安全性和满意度。

2心血管介入治疗护理流程

2.1　评估

介入治疗前后对患者进行全面和个性化的评估(病情、年龄、心理状态、手术次数等)，以制定个体化护理干预对策。

2.2　术前护理

2.2.1准备目标：准备目标要详细、明确。包括：患者精神状态良好，术前用药及时、准确，患者完成相应的术前检查，术区皮肤清洁干净、无破损，留置套管针、尿管通畅有效，进行有效(包括排尿、局部出血紧急自救)术前训练，患者能复述或演示训练要点。术前准备记录单(包括术前服用抗血小板药、皮下注射肝素等)，填写要准确、清楚，医护配合环节无漏洞。

2.2.2护理内容: ① 健康教育。讲解介入治疗的目的、意义和饮食、睡眠的重要性，简单介绍手术经过，详细介绍手术配合注意事项，发放健康教育资料; ② 患者准备。核查是否完成相应的实验室检查、心电图、超声心动图、胸片、留置套管针、皮肤准备、术前签字，ICD、房颤消融术前禁食水; ③ 术前及时准确给药。口服阿司匹林(急诊嚼服)、波立维(负荷量用药)，心功能不全者静脉给予毛花苷C、呋塞米; ④ 病情观察。密切观察患者的生命体征、心功能、四肢动脉搏动情况、精神状态等; ⑤ 记录患者术前血压和心率、尿量等; ⑥ 术前训练。指导床上排大小便[2]、术中患者配合要点、术后康复训练要点; ⑦ 危重患者及特殊患者导尿。此类患者高龄，有前列腺疾病者较多，多应用抗血小板、抗凝药物，护士操作稍有不当，可能会发生尿道损伤，出现尿道撕裂、血尿、尿路感染等，故护士操作时要加倍小心[3]。

2.3　术后护理

2.3.1一般护理: ① 病情观察。术后密切监测心电图和血压的动态变化，观察有无胸闷、胸痛、肢体活动障碍等不适主诉，注意患者精神、心理状态，尤其关注患者术后新发的心绞痛、晕厥或严重心律失常等与冠脉血栓或心包填塞等相关症状; ② 卧床时间。无并发症者不严格限制卧床，根据手术入路和病情调整卧床时间; ③ 配合拔除动脉鞘管。术后4～6 h ACT<150 s可拔除鞘管，备好拔管物品药品及除颤仪; ④ 抗凝、抗血小板护理，注意有无出血倾向; ⑤ 术区护理。严密观察术区有无出血、渗血、血肿[4]，如有增加腹压动作按压穿刺处。加压包扎松紧要适度，注意保护加压绷带周围皮肤; ⑥ 监测并发症的早期临床表现，及时报告和处理; ⑦ 术后活动。指导患者做下肢活动操，防止下肢静脉血栓形成导致肺梗死的发生; ⑧ 康复指导。指导改正不良生活习惯，指导正确服药及自救方法等[3]。

2.3.2特殊护理: ① 夹层介入治疗术后护理要点。在保持心、脑、肾等重要脏器血供的前提下严格控制血压、心率、血氧饱和度，维持收缩压为100～120 mmHg[5]、心率70次/min、血氧饱和度95%以上。监测双上肢血压及胸背部疼痛情况。关注患者神志、血色素、四肢脉搏、尿量和重要脏器功能、下肢感觉及活动情况; ② 高危介入患者的术后护理要点。高危患者包括急性心肌梗死、高龄、合并多种疾病、多支血管病变、重度心功能不全、严重心律失常、合并并发症者等[6]。护理要点包括：监测心、脑、肺和肾功能，观察神志变化，注意有无脑乏氧性躁动、精神异常等情况发生；注意心率、血压、血氧饱和度及尿量监测；关注和及早发现手术相关合并症，如心衰、心包填塞、亚急性血栓形成、恶性心律失常等；加强一般护理；术区情况监测[7]; ③ 主动脉内囊反搏术(IABP)的护理要点。包括持续心电监测、压力监测、反搏模式监测、凝血指标监测、保持IABP中心腔通畅及术区清洁无菌按时换药、定时定量应用肝素抗凝，凝血指标下降、术区有出血血肿可用生理盐水定时冲管，观察局部有无出血及血肿，防止下肢静脉血栓和动脉缺血，并配合医生监测IABP导管是否移位，准确记录出入量，加强生活护理等[8]; ④ 房颤行射频消融术后的护理要点。为了顺利防止术中并发症的发生，术前常规禁食水、测量周围静脉压、给予留置尿管。术后主要监测心律、心率及血压，观察患者饮水是否呛咳，防止食管瘘发生，加强术区的监测，给予一般护理等; ⑤ 三腔ICD永久起搏器植入术的护理要点。行此类手术的患者心功能较差，术前应测量周围静脉压，给予留置尿管、使用强心和利尿剂，并禁食水。术后监测心律、心率及血压，观察起搏信号是否良好、ICD是否能够正确放电，同时加强术区的监测，防止血肿及感染[9]，加强心理疏导[10]。

2.3.3介入治疗术后并发症的护理：及时发现和恰当处理并发症是心脏病介入手术围术期护理的重点，也是避免心脏严重事件发生的重要环节。护理人员应掌握各种并发症的临床表现、基本处理原则及方法，并且要有预见性和敏感性。① 急性或亚急性冠脉血栓形成，这是冠心病介入治疗最严重的并发症之一，相关报道[11-15]认为支架内血栓形成与多种因素有关。有研究[16]指出是由于介入治疗引起的内膜撕裂、剥脱、夹层、血小板激活、血栓形成以及冠脉痉挛等多因素相互作用造成。护理关注点与对策：重视和关注术后患者的任何不适主诉是关键，尤其是术后新发的持续胸痛[17]。对此类患者尽快行心电图检查有助于及时诊断，应第一时间完成心电图。重新PCI是最有效处理冠脉急性血栓的方法[18]，要迅速做好再次介入手术的准备，并迅速做好急救准备，配合医生做好患者和家属的思想工作，减少医疗纠纷发生; ② 急性心包填塞。重点关注术后患者的生命体征，如有无休克表现、血压、心率、呼吸、面色、皮肤、四肢末梢循环情况、精神状态等，逐渐增快的心率和相应逐渐降低的血压是心包填塞的重要表现，及时报告和提示医生行心脏超声检查，维持有效循环，监测血压、中心静脉压及生命体征，做好心包穿刺或心包切开引流术前的各种准备; ③ 严重心律失常。尤其高危介入治疗患者，大部分会发生心律失常，部分患者甚至会发生危及生命的严重心律失常。进行持续心电监护，护士要有独立分析心电图的能力，熟练掌握除颤仪及体外自动除颤仪的应用，备好抗心律失常药品，熟知药物的用法、用量、不良反应等。对于合并严重心律失常者，同时观察其他并发症的征象[19]; ④ 造影剂不良反应。造影剂用量在300 mL以上者，多有不同程度恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏等胃肠道反应，对于消化道症状重者，建议医生减少患者服药量，增加入液量；对于腹胀者，予以胃动力药物，严重者予肛管排气或胃肠减压；对食欲缺乏者，做好饮食指导；肾功能不全的患者，给予利尿剂以利于造影剂的排出，必要时行水化治疗，定期询问饮水情况，监测肾功能指标，记录24 h尿量; ⑤ 迷走神经反射。重点是做好心理指导，消除患者紧张情绪，根据需要补充容量，备好急救药品及除颤仪、临时起搏导管等。拔管过程中严密监测心电、血压、心率、心律变化，发生时，应用阿托品、多巴胺等药物，将心率血压、维持到正常水平，并快速补液，同时注意观察有无诱发其他并发症; ⑥ 外周血管并发症。此并发症较为常见，包括血管损伤、出血及血肿、动静脉瘘以及血栓性并发症等。血管并发症可能导致永久的损伤、残疾甚至发生死亡，因此要高度重视，密切观察术区有无出血、淤血、血肿，注意足背动脉搏动情况、血压及患者有无腹痛、腰痛等主诉，及时配合压迫、止血、输血等其他各项措施; ⑦ 截瘫。这是夹层术后最严重的并发症之一，可在支架放置后不久即出现，脊髓前角血供来源于肋间动脉，如果腔内隔绝封闭过多肋间动脉和腰动脉，可能影响脊髓动脉血供而导致截瘫。因而术后需密切注意患者下肢的感觉、肌张力及腱反射，一旦发现异常，应及时报告医生做相应的脊髓穿刺减压处理。

3讨论

心血管介入治疗的围术期护理是心血管介入治疗全程中的重要环节，全面细致的病情观察、并发症的早期发现和正确及时的处理、医护间的协调配合是护理流程的关键环节，是考量护士专业技术水平的硬指标。护士要掌握各种监测技术，具备独立分析和判断的能力，要有丰富的临床经验，能做到对各种并发症的早期发现和及时处理[20]，如急性或亚急性冠脉血栓形成、急性心包填塞、夹层术后截瘫、术区穿刺处血肿或假性动脉瘤、动脉栓塞、造影剂不良反应等，这些并发症的预防及治疗都依赖于临床护士的早期发现和及时处理。

做好出院指导，保证护理流程的持续和完整。患者住院治疗过程的结束，并不意味着心血管介入治疗的完满结束，其后续治疗和护理仍十分重要，否则将功亏一篑。因此，护士有责任配合医生做好出院指导工作，特别应在指导患者休息与运动、保持良好的情绪、血压和血糖自我监测的方法和避免诱发因素、改正不良生活习惯、戒烟限酒、控制体质量和减肥、合理饮食、正确服药及自救方法等方面重点指导，同时要及时、无误地完成随访，保证护理流程的持续和完整。

及时完善护理内容，保证护理流程的科学性和规范性。随着心脏病介入治疗技术的不断进展和完善以及围术期护理经验的累积，其护理内容也将不断补充和修订，因此，护理人员每年都应有计划地对护理流程进行调整，使其更加趋于科学和规范，以更好地发挥护理流程在心脏病介入治疗中的作用。

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通信作者:彭岩松, E-mail: 15140016868@163.com

收稿日期:2015-01-11

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)16-126-03

DOI:10.7619/jcmp.201516039