常振森主任医师用金匮肾气丸汤方经验总结

茹立良 王华斌 范 坤

(山东省济宁市第二人民医院，济宁，272049)

常振森主任医师用金匮肾气丸汤方经验总结

茹立良 王华斌 范 坤

(山东省济宁市第二人民医院，济宁，272049)

山东省名中医常振森主任医师临床多年认为治病不明气化，不知脏腑生理功能，如何调治疾病，认为肾气为人体动力之源，临床治病灵活运用金匮肾气丸汤方，出神入化。同时阐述常师临床应用金匮肾气丸治疗内、妇、儿各科疾病，得心应手，取效甚捷，增强了后学者应用经典方剂的信心。

山东省名中医；学术思想；金匮肾气丸汤方

常振森，男，主任医师，为国医大师李玉奇先生的弟子，2012年被评选为全国第五批名老中医药专家学术思想经验传承指导老师，山东省名中医常振森学术思想传承工作室指导老师。常师针对人体生理强调肾之气化、脾胃气机协调功能，临床治病强调以肾为主，以平为期，擅用金匮肾气丸汤方多能取得较好的临床疗效。笔者试剖析如下。

1 金匮肾气丸汤方功效为温补肾气、通阳利水

常师认为陈修园所论人体生理相协：“六味丸补肾水，八味丸补肾气，而妙在于利水。本方纳桂附于滋阴药中，意不在补火，而在于微微生火，取桂枝温通之性，阴中求阳，鼓舞肾气，人体精血津液的生理运行赖于肾气的推动、温煦作用归于常道，水液运行复常”。

1.1 求证《金匮要略》原文分析 《中风历节病脉证并治第五》曰：“治脚气上入，少腹不仁。”尤在泾云：“湿寒之气随经上入，聚于少腹，为之不仁，是大量驱湿散寒之剂所不可治者，须以肾气丸补肾中之气，以为升阳化湿之用也。”尤氏称该方升阳之用，意在化湿，强调气行则湿化。《血痹虚劳脉证并治第六》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《心典》示：虚劳之人，损伤少阴肾气，故腰痛、小腹拘急、小便不利。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之用，利于化水。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”本证脾肾气虚，气化不及，本证健脾益肾两法均可培补脾肾之气，故两法均可运用，体现了中医同病异治之理，更充分体现气化水行之理，并无阳虚之论。《消渴小便利淋病脉证并治第十三》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”此证因肾中精气不足，不能蒸腾津液以上润，又不能化气以利水，故饮一斗，小便亦一斗，法以益肾之气，充养其阳，以恢复其蒸津化气之功，则消渴自除，本以固肾益气为主。《妇人杂病脉证并治第二十二》云：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”本证肾气虚弱，膀胱气化不行所致，另外肾者，胃之关也，肾阳尚盛，故患者饮食如故，津能载气，故小便利则愈，肾气得充，气化水行。《金匮要略》论本方，皆有小便不利或小便反多之症，故其证之实质为肾主水液功能失调，蒸腾气化失常，关门不利，故见小便不利或小便反多。

1.2 肾气丸的药物组成分析

1.2.1 药物组成 干地黄八两、山茱萸四两、山药四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子(炮)一两。常师考究认为原方干地黄用量最大为君药，体现了“损其肾者，益其精”之意，缪仲醇称：“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。”，方中臣药，以山茱萸之酸温以补肾固精、益肝养血，佐以泽泻、茯苓、牡丹皮，且每味药用至三两之多，超出补阳药几倍，主要体现本证肾气不足，水湿内停，取三药利水渗湿之效。方中附桂为佐使药，用量为地黄1/4，用意并非温补肾阳，而是取其“少火生气”之义。柯韵伯曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气”。正如张山雷所云：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞肾阳，而小水不利者设法。水液代谢失常之变而立。

1.2.2 桂枝功效 方用桂枝而未用肉桂，“桂枝禀少阳之木气，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血气，为诸药向导，即肾气丸古亦用桂枝，其意不止于温下也”[1]。常师认为，无论从仲景立方原意，或从药物组成分析，肾气丸功效为平补肾气、通阳利水较为贴切，如柯韵伯云：“命门有火则生肾气有生气矣。故不曰温肾，而名肾气，斯知以气为主，肾得气而土自生也，且形不足者，温之以气”。

2 常师临证广泛应用金匮肾气丸汤方，多能取效

2.1 治疗心系疾病

2.1.1 冠心病 “冠心病”“心绞痛”属于中医的“胸痹”“心痛”“真心痛”的范畴[2-3]。《灵枢·五邪》中提到“邪在心，则病心痛”，说明心痛的病变部位在心。《素问·刺禁论》曰：“心布于表，肾主于里”，说明心肾表里呼应。《医贯·玄元肤论》曰:“五脏之真，惟肾为根”，肾为脏腑阴阳之根本，肾气之盛衰关系到人体脏腑功能正常与否，心气亦根源于肾气的资助。常师认为若肾气亏虚，蒸腾气化失职，心血运行无力，病久气滞血瘀，发为胸痹心痛，肾气亏虚，亦可致脾失健运，气血化源不足，营血亏少，脉道不充，血行不畅，发为胸痹心痛。所以对于胸痹治疗，针对心脉痹阻这个主要病机治疗固然重要，更重要的是治病求本，固护肾气。临床常见胸痛憋闷，气短心悸，动则更甚，少气懒言，神疲乏力，舌淡红边或淡暗有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉涩。治宜补肾益气，活血通络。常师遇血瘀心痛重者，常用金匮肾气丸汤方加丹参、桃仁、红花、赤芍、延胡索等加强活血化瘀止痛之效；如遇气虚者乏力胸闷重者，加黄芪、人参等益气之品或与瓜蒌薤白桂枝汤合方加减。“冠心病”“心绞痛”从肾论治反映了中医治疗疾病的整体观念，不孤立看待各脏腑，见心之病不独治心。常师治疗许多“冠心病”“心绞痛”尤其是慢性患者均呈现不同程度的肾气虚征象，施以金匮肾气丸汤方平补肾气、通阳理痹之法，每获佳效，远期效果较好。常师认为“冠心病”“心绞痛”之气滞血瘀证、气虚血瘀证参照此法辨证施治取效明显。基于金匮肾气丸通阳作用临床可用于治疗缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦房和房室传导阻滞、病态窦房结综合征、室上性和室性逸搏等。

2.1.2 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，主要特点是呼吸困难、水肿和乏力。属中医“心水”“喘证”“水肿”等范畴，病位在心，以心之阳气虚衰为本，血瘀痰浊，水饮内停为标。故心脏阳气亏虚是心衰的内因，是心衰发病及转归预后的决定因素[4]。金匮肾气丸汤方附子辛温大热，温肾暖土以助通阳；桂枝温通心阳、化气利水；茯苓、泽泻益气健脾、导水下行，临床应用时可加用苍术、薏苡仁以增强益气健脾利水之功；牡丹皮凉血化瘀，可加用薤白、檀香之类增强行气活血之力；地黄、山茱萸、山药颐养先后天之阴液，培元固本，滋阴通脉，全方温补肾气、通阳利水之功效凸显。

2.1.3 失眠 常师临床见失眠多年，久治不愈者，夜难入睡，寐中不实，晨起头昏，注意力不集中，伴腰酸，舌质淡苔薄白，脉细弱之不寐多责于肾气虚损，肾中精气不足，不能上承于清窍，肾失蒸腾气化，脾阳不温，火不暖土，水谷精微不能化生气血，心神失养，失眠的病机关键在于心神不安，引起失眠，病本在肾，故温肾健脾，填精安神为治，以金匮肾气丸汤方加丹参、酸枣仁、牡蛎等治疗，收效显著。

2.2 治疗肺系疾病

2.2.1 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎是一种变态反应性疾病，从免疫学机理来看[5]，机体吸入变应原后发生抗原抗体反应，产生鼻部不适症状。中医学认为是脏腑功能失调[6]，主要责之肺、脾、肾三脏，外因多为风寒、异气之邪侵袭鼻窍所致，其根本病机是本虚标实。常师认为，此病属于鼻鼽的范畴，病机为肺气亏虚，卫表不固，感受风寒外邪，津液停聚。肾主纳气，为气之根。《景岳全书》中说：“五脏之阳气非肾不能发”。人体肾气发生虚损，其肺气也会受损，从而引发过敏性鼻炎等鼻部疾病。金匮肾气丸具有补肾气、利水化饮的功效，可有效地治疗此病。常师使用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加辛夷花、苍耳子坚持治疗月余多能取效，同时针对慢性鼻渊病即慢性鼻窦炎则常用金匮肾气丸合五味消毒饮为治，亦可取效。

2.2.2 慢性气管炎 慢性支气管炎是一种临床上的常见病、多发病，中医学认为，慢性支气管炎反复发作，久病及肾，肾不纳气，易于出现呼多吸少，动则喘甚等。常师认为，此病患者见痰多清稀、呼吸气短的症状，其病因肾气亏虚、不能纳气所致。金匮肾气丸具有补肾、纳气、宣通肺经的作用，临床使用金匮肾气丸汤方合苏子降气汤可有效治疗。

2.2.3 肺气肿、支气管哮喘 任建华[7]等在常规西医治疗的基础上加用补肾平喘通络汤治疗该类疾病稳定期，取得较好的临床疗效。常师认为该病缓解期或后期常表现为肾不纳气证候。肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，说明气的不足与肾有密切的关系。赵献可说：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归之地。”临床使用金匮肾气丸治疗常获良效。可加入补肾纳气的五味子、胡桃肉、菟丝子等，痰多可合二陈汤、三子养亲汤。

2.3 治疗月经病 常师使用金匮肾气丸汤方治疗痛经，取得满意疗效。

2.3.1 育龄期 常师认为育龄期女性行经时见腰腹坠痛、恶心欲吐、手足冰冷、头面出汗、面色发白、肢体乏力等症状，舌质淡红、苔薄白、脉沉细略弦者。属肾气亏虚，精血虚少，冲任不调，使胞宫经血流通受阻，不通则痛[8]，宜温肾益气，填补阴精，调理冲任为治。常师予金匮肾气丸汤方加减调理，多于3个月左右痛经症状基本消失。

2.3.2 青春期 青春期患者原发性痛经见少腹坠痛，恶心欲吐，手足冰冷，头面汗出，月经延后，量少色淡，无凝血块，带下清稀，多见形体瘦弱，面色微白，肢体乏力。舌质淡红，苔薄白，脉沉细者属肾气未充，精血虚少，冲任不调，治宜温肾益气，填补阴精，调理冲任。中医学认为禀赋素虚[9]，精血不足，经行血海空虚，子宫、冲任气血失于濡润；加之经期易于感受寒邪，寒克冲任，与血相搏，流注冲任，蕴结宫中，气血失畅，经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，虚实夹杂，使之经行腹痛，常师认为肾虚精少，天癸不能按期充盈，冲任气血不调，经行之后，血海空虚.无以滋养，不荣则痛。临床予以金匮肾气丸合温经汤加减调理，则肾气充实，冲任气血流通，气顺血和，经行畅通，通则不痛，自无疼痛之患。

2.4 治疗肾系疾病

2.4.1 慢性肾炎 慢性肾炎患者见表现为肾气虚，尿检见蛋白、白细胞及管型，常师认识该病为脾肾气虚，肾络不利，治宜温阳化气，泄浊和络，用金匮肾气丸汤方治疗常获良效。尿蛋白多时可加黄芪、枸杞子、牛膝。白细胞多可加白术、龟甲等。

2.4.2 肾病综合征 常师认为肾病综合征的辨证治疗需遵循“观其以往，以治现在；观其现在，须顾将来。”的理念，患者病情既久，命门火衰，肾阳不足，脾阳虚惫，不能化气利水，致水湿泛滥而肿，尿中蛋白责于肾之封藏失职，审证求因，该病多属于虚实错杂，本虚标实之证[10]，其中瘀血是病理发展的产物，也是促进肾病综合征病情发展的重要因素，治病求本，予以金匮肾气丸汤方合车前子、泽兰、丹参等益气温肾，活血利水，气化功能复常，水湿自运肿亦消。

2.4.3 肾积水 常师以辨病与辨证相结合，无论单见肾积水或结石伴积水，久病及肾，多予以金匮肾气丸汤方以补益肾气，通阳利水，肾气振奋，蒸津化气，利于积水结石排出体外，奏效颇佳。

2.5 治疗脾胃系疾病

2.5.1 口腔溃疡 唐代王冰“壮水之主以制阳光”，治疗采取温阳补肾，辅以育阴运气，求平降炎上之无根之火。常师认为复发性口腔溃疡久治不愈见面色灰白，神疲乏力，腰膝酸软，便稀尿清长，舌淡苔白，脉似洪大，按之无力，尺脉微弱。证属肾气下损，虚阳上浮，治宜温肾纳气，滋阴降火，引火归源。常用金匮肾气丸汤方加薄荷、地骨皮、车前子等治疗，常能收到满意疗效。

2.5.2 脾肾气虚 常师认为脘腹坠胀不适，餐后、久站及劳累后加重，易饱胀，嗳气，或伴呕吐清水痰涎，纳差食少，排便不畅，神疲乏力，面色萎黄，形体消瘦，喜暖畏寒，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉沉细无力者辨证当属脾肾气虚，中气下陷。治以温补脾肾，益气举陷之法。予金匮肾气丸汤方合补中益气汤温补脾肾，助脾气之升运，举下陷之脏腑。

2.5.3 脾肾阳虚 常师认为见胃脘部隐痛、喜温喜按、四肢(尤其是两足)易凉、舌质淡、脉软弱者当参照金匮肾气丸汤方治疗，此即所谓肾为胃之关之理，凡见脾胃疾病久病不愈者往往损及脾肾之气，当温肾健脾，益气通阳为治。

2.5.4 治疗便秘 中医认为，肾开窍于二阴，司开合功能。因此，肾气虚患者可出现便秘和尿失禁等症状。根据此理论，常师临床使用金匮肾气丸治疗肾气不足、气化无权型便秘，取得理想效果。认为清气升而浊气降，清气走五脏，浊气归六腑，使正气得扶，邪气得除，故而脏腑安和，各得其所[11-14]。用金匮肾气丸加肉苁蓉、补骨脂等治疗此型便秘多能收效。

2.6 肢体疾病

2.6.1 腰痛 常师认为腰痛同痰凝、寒湿、肝肾不足等有关，常师从脾肾与水液代谢的辨证关系出发，结合肝肾同源之理分析：久妄作劳之人，肾气受损，卒受风寒湿冷之邪，因循肾经侵袭肾之腑，痹阻于腰部，发为寒湿腰痛；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺肾气虚，津液代谢紊乱，肾气鼓动无力，发为痰凝湿阻，湿性趋下，侵袭腰脚部位；肝肾同源，肾水涵养肝木，肾气不及之人，肾阴生化无源，腰府失养发为腰酸膝软。临床研究表明，平衡针在腰椎间盘突出症治疗上不仅疗效确切，而且即刻镇痛作用明显，较毫针更强。中医学认为多由肝肾不足、风寒袭络、经脉痹阻，属本虚标实，以虚为本，责之于肝肾，以实为标，主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血。常师参照以上研究与临床辨证常用金匮肾气丸汤方合独活寄生汤加减处理，取得较好疗效。

2.6.2 足跟痛 著名中医秦伯未指出：“足跟疼痛，虽系小疾，宜峻补”。常师使用金匮肾气丸汤方加枸杞子、巴戟天、补骨脂、骨碎补等药物治疗此病，一般临床治疗3个月多能取得较理想的效果。

综上所述，常师临床擅用金匮肾气丸汤方治疗多种疾病，缘于病久责于肾之理，肾为先天之本，水火之脏，五脏六腑之本，五脏阴阳调节中心，肾气盛则五脏得养，肾气衰则五脏阴阳失调，金匮肾气丸方中三补三泄，又有桂附微微生火，故能滋补肾气，肾气充盛则蒸腾气化功能如常，脏腑各安其位，阴平阳秘，机体各项生理功能正常进行。肾气不足则可引发机体蒸腾气化功能下降导致一系列病证如：水肿、小便不利、消渴、腰痛、头晕、烦躁、失眠、不孕不育等，故常师从机体生理病理入手，着眼于肾主气化，临床应用金匮肾气丸汤方取其补益肾气、通阳利水之功治疗内、外、妇各科疾患均能取得较佳疗效，缘于治病不离于肾，求之于肾之理。

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(2014-09-12收稿 责任编辑：徐颖)

Summary of Chief Physician Chang Zhensen's Experiences on the Application of Jinkui Shenqi Decoction

Ru Liliang，Wang Huabin，Fan Kun

(JiningNo.2People'sHospital，Jining272049,China)

Chang Zhensen, who was one of the chief physicians and famous veteran doctors of TCM in Shandong province, thought that it was hard to treat disease without learning about qi transformation or physiological function of zang-fu organs. He believed that kidney qi was the source of power for human body and flexibly used Jinkui Shenqi decoction in clinical treatment by superb. This paper summarized experiences of Chang Zhensen's clinical application of Jinkui Shenqi Decoction on treating internal disease, gynecological disease and pediatric disease. It heightened the confidence on the application of classical prescription in traditional Chinese medicine.

Famous veteran doctor of TCM; Academic thoughts; Jinkui Shenqi Decoction

济宁市中医药科技发展计划项目(编号:zk201323)

茹立良，临床医学专业硕士，主治医师，济宁市第二人民医院，Tel：(0537)2657017

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.025