慢性阻塞性肺疾病中医证型研究进展

方琳霞 郑敏宇

(1 上海中医药大学，上海，200032；2 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200030)

慢性阻塞性肺疾病中医证型研究进展

方琳霞1郑敏宇2

(1 上海中医药大学，上海，200032；2 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200030)

文章综述了近10年慢性阻塞性肺疾病中医证型的研究进展，主要从研究方法、证型分类、实验室指标与中医证型相关性等方面进行综述，旨在为慢性阻塞性肺疾病的中医辨证治疗及研究提供参考帮助。

慢性阻塞性肺疾病；中医证型；研究进展；综述

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。我国对7个地区20 245名成年人进行调查，显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%[1]。据“全球疾病负担研究项目”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位[2]。

中医药治疗COPD，既能缓解临床症状、减少急性发作次数，又能增强患者体质，而现有的中医辨证标准多是古代或现代医家的经验总结，一定程度上限制了中医中药在本病治疗中的应用。为此，本文将近10年相关文献整理综述，旨在为COPD的中医辨证治疗及研究提供参考帮助。

1 研究方法

1.1 文献总结结合现代统计方法 雯洁[3]等在全面检索现代文献有关COPD中医症状的描述的基础上，将近20年来文献中涉及的COPD中医症状进行了统计分析，建立了COPD中医证候类型(症状)文献数据库。叶玲[4]发现痰热蕴肺证在聚类的所有证型中占最大比值。也有学者运用频率描述、因子分析、方差分析、频数分析等，拟定COPD的中医临床辨证模式[5-6]。余学庆[7]等采用计算机检索和人工检索相结合方法，对1981—2004年慢阻肺相关文献进行收集整理，运用统计描述和logistic回归法进行分析获得常见证候分型。

1.2 专家咨询法辅助制定中医证候调查表 王至婉[8]等采用德尔菲法编制AECOPD中医证候特征专家咨询问卷表，向全国30位专家发送。根据回收资料制定出临床常见的中医证候，并设定了证候的主症指标及次症指标。林琳[9]、焦扬[10]等制定慢性阻塞性肺病中医证候调查表，对符合纳入标准的病例进行回顾性分析，分别发现“肺脾气虚、痰瘀阻肺”“肺脾肾虚、痰饮瘀肺”“肺脾气虚、痰热瘀肺”“气阴两虚、痰热瘀肺”4种证型为COPD急性加重期主要证型。吕佳苍[11]等通过多中心临床流行病学调查，收集774例COPD急性发作期和稳定期患者的中医证候类型及其舌象的相关数据，对数据进行描述性统计分析结果如何。徐丹[12]收集2009年新疆1 127例单纯慢阻肺患者进行中医证型统计发现，以痰浊阻肺、痰瘀互结、痰热蕴肺、肺肾气虚等为主，燥邪犯肺、阴虚肺燥、风寒袭肺等排序紧随其后。2012年收集410例COPD患者调查发现，出现频率较高的证型是肾阳虚、肺气虚、痰浊阻肺、风寒袭肺、肾阴虚、西北寒燥证、脾气虚[13]。大样本调查能够避免因样本量过少而产生的人为误差，也更具有代表性和说服力。叶玲[14]运用聚类分析，张惠勇[15]、李建生[16]以聚类分析、频率描述、因子分析、方差分析、频数分析为主，拟定COPD的中医临床辨证模式。

由此可见，随着时代的推移，针对中医证候的研究方法已从个别中医学者的主观评判转向结合各种现代科学方法的形式。

2 证型分类

辨证分型的治疗方法体现中医因人制宜的诊疗特色。关于该病不同时期的表现形式，《诸病源候论》有详细的描述：“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝。”稳定期，则邪伏、气静；急性加重期，则邪动，气奔，表现出烦闷欲绝的症状。

2.1 根据临床分期 王至婉[8]等通过文献总结发现AECOPD的常见证候有痰瘀阻肺、痰热壅肺和肺肾气虚。余学庆[17]对河南地区266例COPD患者调查发现，缓解期中医证候按发生频率大小(≥10%)依次为：肺肾气虚、气阴两虚、肺肾阴虚、肺气虚、痰气互结、肺脾气虚；急性发作期则依次为：痰气互结、痰热雍肺、瘀血、寒饮停肺、肺气虚、肺肾气虚、腑实、水饮、肺肾阴虚。

该方法最多见，也是最贴近现代医学的分类形式。由此看出，中医与现代医学的共通之处也能体现在对疾病的认识上。

2.2 根据病邪的虚实 付林安[18]从虚实二端出发，认为本病实者可分为风寒郁闭、外寒内热、外寒内饮、湿热痰郁、痰浊壅肺、痰饮凌肺；虚者可分为肺脾气虚、肺阴不足、肺肾气虚、肾阳衰微。孙海燕[19]等则是在稳定期和急性发作期的基础上再分虚证与实证，结果发现急性期和缓解期的实证都以血瘀证为主，虚证则以肺气虚证最多。

2.3 根据地域的差异 西北地区COPD稳定期患者中医证型频次依次为：肺气虚证>血瘀证>肾气虚证>脾气虚>痰热证>痰浊证[20]。AECOPD患者实证的发生率依次为：痰热犯肺证、痰浊阻肺证、血瘀证、表寒肺热证；虚证：肺气虚证、肾气虚证、脾气虚证[21]。

南部沿海地区急性发作期患者的分型为肺脾气虚、痰淤阻肺，肺肾两虚、痰瘀阻肺，肺脾气虚、肝郁化火、痰瘀阻肺，肺脾肾虚、痰浊阻肺；稳定期则：肺气虚>肾气虚>肾阳虚>肺肾气虚>痰浊阻肺>痰瘀阻肺/痰热壅肺>肺阴虚[22]。

2.4 根据文献的报道 搜集整理文献中对COPD的中医证型分类也是一种有效方法，如许光兰[23]等统计1996—2007年中医药治疗COPD临床文献报道，整合后分析实证证型前6位分别为痰热蕴肺、痰气互结、寒痰伏肺、血瘀、痰瘀互结、痰蒙神窍；虚证证型前6位分别为肺气虚、肺肾气虚、肾气虚、脾阳虚、气阴两虚、肺阴虚；虚实夹杂证证型前5位分别为阳虚水泛、痰饮伏肺兼肺肾气虚、肺热痰瘀兼脾肾阳虚、肺气虚兼痰湿阻滞、肺脾两虚兼痰湿内阻。

从上可见，对于COPD的中医分型结论众多，分类方法也不尽相同。总体而言，稳定期以虚证表现为主，以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚为多，肺肾阴虚、气虚血瘀也是常见证型。急性发作期则以实证表现为主，痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀互阻常见，风寒束肺、阳虚水泛也较多。

3 实验室指标与中医证型的相关性

目前，国内外尚无治疗COPD的特效药，中西医结合是治疗COPD的有效方法。而中医对COPD的辨证仍停留在以医生主观经验为主的思维层面上，因此探索COPD中医证型与现代医学客观检测指标间的关系，将中医宏观辨证与现代医学微观检验相结合，不仅是中医现代化的需要，也是目前中西医结合的热点。

3.1 与肺功能的关系 COPD患者的FVC、FEV1等大多常规肺功能指标明显低于正常对照组[24-27]。中医证型与肺功能分级有相关性：气虚证在肺功能I和II级中最多，痰热证Ⅲ级中最少，而在肺功能Ⅳ级中则阳虚证占主要部分[28]。

随着肺功能的加重，由实证、表证向虚证、里证发展，由气虚发展到阳虚，逐渐表现为虚实夹杂、多证相兼等复合证型。病情发展也逐渐从单一的肺气虚发展到肺脾、肺肾虚证至肺脾肾俱虚的阶段。

3.2 与PaO2、PaCO2及血常规的关系 对不同证型比较，由于COPD存在不可逆气流受限，因此不论哪种证型均表现出不同程度的二氧化碳潴留。风寒束肺型一痰热壅肺型一痰浊阻肺型一阳虚水停型PaCO2逐渐升高，且痰浊阻肺型、阳虚水停型较风寒束肺型、痰热壅肺型为重[29]。随着疾病严重程度的上升，累及脏腑的增多，由气虚至阳虚，PaCO2逐渐升高、PaO2逐渐降低，提示患者通气功能障碍和换气功能减退也随之加重[30-32]。

COPD急性发作时，痰热壅肺证的白细胞计数及中性粒细胞明显高于其他证型，痰热壅肺证淋巴细胞低于痰浊蕴肺证[33]。

3.3 与免疫功能的关系 AECOPD患者存在咽部微生态失调和免疫功能的低下，提示人体咽部微生态和免疫功能指标可作为研究COPD急发期发病机理及中医辨证分型的依据之一[34]。而不论急性或稳定期患者，均存在胃食管反流，并与中医证型相关[35]。COPD患者阳虚水泛、肺肾气虚细胞免疫功能低下；痰热蕴肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍者免疫功能正常或接近正常[36]。

Fib是气道炎性反应的系统标志物之一[37]，患者于AECOPD时，血浆纤维蛋白原水平高于COPD稳定期[38]。研究证明，长期慢性的炎性反应过程，将会导致患者的气道重构[39]。李淑芳[40]等发现痰热腑实证患者纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物及D-二聚体均明显升高，提示AECOPD痰热腑实证者表现为高凝状态。血瘀证组、痰瘀证组气道炎症水平可能高于痰浊证组，肺气虚组气道炎症水平可能高于脾气虚组[41]。

通过检测血清IgE水平，发现在COPD急性加重期患者与正常人群相比较，COPD急性加重期患者水平高于正常人群[42-43]。熊旭东[44]等探讨130例慢阻肺并发肺心病患者的中医证型与左心功能变化的关系，发现其左心功能按痰浊蕴肺、痰热壅肺、气阴两虚及阳虚水泛各证的顺序逐渐下降，并且肺心病虚证患者的证候轻重表现与心功能减退关系更大。

此外，通过比较血清瘦素水平，体重指数(BMI)、实际体重(ABW)与标准体重(IBW)的百分比(IBW%)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)等[45]，反映出COPD是一种消耗性疾病，随着病情进展机体炎性反应逐渐加重，营养状况逐渐恶化，患者的营养水平都有不同程度的下降。

4 问题与展望

综上所述，现代学者对COPD的中医证型研究不仅继承了前人的学术思想，同时又有所创新。然而仍存在一些问题有待解决，主要表现在：中医辨证分型比较分散，缺乏统一规范的标准；统计方法单一或者不规范；鲜有多中心、大样本的临床研究，影响了学术间的交流；缺少对不同地域的证候特点以及不同时节的证候特点的比较研究。由于存在较多不足，因此对于中医证型的规范化研究显得极为必要。在研究设计时，应根据地域、时节等合理选择病例，同时借助多元统计方法进行高维高阶、非线性分析，并探索与之更有特异性的实验室指标将会是今后研究的重点方向。

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(2015-02-03收稿 责任编辑：徐颖)

Research Progression in TCM Syndromes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Fang Linxia1, Zheng Minyu2

(1ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032，China; 2AffiliatedLonghuaHospitalofShanghaiUniversityofTCM，Shanghai200030，China)

This article summarized and articulated the research progression in TCM syndromes associated with chronic obstructive pulmonary disease under the items of research methods, categories of syndromes, laboratory parameters related syndrome differentiation in Chinese medicine etc., aiming at providing references to the syndrome differentiation treatment of chronic obstructive pulmonary disease in Chinese medicine.

Chronic obstructive pulmonary disease; TCM syndromes; Research progression

上海市浦东新区卫生、计生科技项目(编号：PW2011-6)

方琳霞(1989.9—)，女，上海中医药大学硕士研究生，研究方向：慢性呼吸系统疾病的中医防治，E-mail：348762479@163.com

郑敏宇(1961.6—)，女，本科学士，主任医师，上海中医药大学附属龙华医院特需病房主任，研究方向：中西医结合治疗急、慢性支气管炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、支气管扩张、间质性肺疾病等，E-mail：zmy616161@163.com

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.046