尼可地尔：一种多用途药物

北京四环科宝制药有限公司（100070）高志芳 刘树扬（译）

尼可地尔是用于治疗缺血性心脏疾病的药物，具有双重性质。其作用机制（在细胞膜和线粒体水平选择性激活K+ATP通道）是促使冠状动脉和外周血管扩张，随后还原前、后负荷。该药物已在欧洲上市多年，归为一类新的冠心病治疗药物。大规模、IONA随机试验评价尼可地尔与传统抗心绞痛药物治疗稳定型心绞痛的疗效，结果显示：主要疗效指标（心源性死亡、心肌梗死和计划外入院的胸痛）尼可地尔组（13.1%）较安慰剂组（15.5%，P = 0.014）明显减少。虽然替代β-受体阻滞剂用于治疗心肌梗死患者还有待确定，但是尼可地尔作为β-受体阻滞剂仍被认为是治疗稳定型心绞痛患者缓解心绞痛的安全药物。

尼可地尔在日本被广泛研究，已有两篇论文发表。松尾等人首次研究，在人体血管成形术的模型中评价尼可地尔在缺血预处理的疗效。而井泽等人的第二篇论文，则是探讨药物对左室充盈压在行使肥厚型心肌病的影响。这两个试验均证明该药物的潜在效益，其特点是沉重的，“高科技”适用于小型研究对象的方法。值得思考的是，两个作者都改进和扩展了以前的研究领域，从而提供了相对可靠的数据。

松尾等人以往的研究表明，通过简单的ST段分析，尼可地尔预处理增强了人体PTCA模型，而不能充分评估对侧枝循环的潜在贡献。本研究中，44例LAD近端狭窄及左心室功能正常的患者随机静脉注射尼可地尔或生理盐水，除了ST段分析前99mTc-TF SPECT采集进行的PCTA端为心肌灌注，尼可地尔组ST段显著降低同时存在缺血床流量增加的趋势但无明显的流量增加。结果显示，尼可地尔对缺血床的血流量似乎有心脏保护作用。

伊泽等研究了尼可地尔对左心室舒张末期压力的影响与非梗阻性肥厚。作者在先前研究的基础上增加了额外的步骤。他们以前可以区分这些患者运动取决于心肌。不断增加的压力程度的患者中观察到严重的肥厚中一个明显的左心室充盈压的行为，而那些轻微的心肌肥厚，经历了一个与增加初始峰值运动前后降低的双相模式。两组可以进一步开展铊-201显像灌注缺损的严重肥大病例区别研究。前处理用普萘洛尔取消了轻度肥厚组中的双相模式，表明β-肾上腺素受体介导的运动引起了冠状动脉血管扩张。血管舒张防止了心肌缺血中的血管床，使肥大未成比例增加，因此阻止了灌浆压力进一步上升。第二个试验：研究运动引起的血流动力学条件。23例梗阻性肥厚型心肌病患者被随机分到治疗前的尼可地尔或心得安对照组对，再根据运动时的压力模式的演变分为：逐渐增加（13例，1组）或双相型（10例，2组）。该压力的模式是关系到对心肌显像心肌肥厚和灌注缺损的程度。第一个试验结束后，在研究药物给药和锻炼，重复分析其对左心室充盈压的影响。因此，4个亚组可供分析：第1组（尼可地尔：8例患者，心得安：5例），2组（尼可地尔：4个病人，心得安：6例）。显然，心得安所产生的效果相同的第一个研究用的双相模式在组2中消失。研究人员推测，这种有益作用与一个增强左心室收缩功能的改善缺血的结果及其对冠脉微循环的影响有关。

此调查后，有很多问题仍未解决。用非介入疗法如何预测患者的血液动力学运动模式？可以假设即使收集这两项研究的所有患者信息，统计数据也可能无法产生清晰的或值得预测的“坏”的患者信息。

不是所有经验运动时左室收缩压升高的病人都受益于尼可地尔。即使推测潜在的机制（提高收缩力，降低心肌缺血），无单一线索证明患者的这种益处尤得益于尼可地尔。不存在显著心外膜冠状动脉疾病，但作者不提供任何深入了解潜在的异常阻力位水平可能解释尼可地尔的失败，4组患者冠脉内1.7压力测量，因此可能已经阐明这些病人混杂因素的相互作用。尼可地尔的研究在该杂志目前发行的临床意义会是怎样的？这两篇文章表明，尼可地尔可起到有益的心肌细胞水平。第一次调查表明，独立成形术侧支循环对缺血床过程中心脏保护作用。巨大的进步已经取得，介入心脏病学近年来呈现“更容易，具有优良的造影结果与一些临床并发症康复快”的特点。但没有“硬”的临床数据来证明这一点。此外，该药物或可更广泛地应用在急性心肌梗死再灌注策略研究中。第二篇论文又是唯一的“第二”小步。运动治疗非梗阻性心肌病，在复杂的调查与侵入血流动力学的评估在“尖锐而在实验设置”中使用药物的患者可能会得益。目前，我们忽略了这种疗法的临床影响并缺乏非侵入性工具引导。但在众多的成功案例基础上，我们有信心，“第三”次试验将进一步揭示目前的不确定性。

原文出处：Nicorandil a drug for many purposes too good to be true,欧洲心脏杂志(2003) 24, 1282～1284。