成人髋关节发育不良人工全髋关节置换的手术策略

成人髋关节发育不良人工全髋关节置换的手术策略

张永兵, 高吉海, 褚秀成, 燕树义

(山东省东营市人民医院 关节外科, 山东 东营, 257091)

关键词:成人; 髋臼发育不良; 人工全髋关节置换; 手术

成人髋关节发育不良是继发性髋关节骨性关节炎的最常见原因，随着病情的不断发展，大多数患者需要行人工全髋关节置换治疗[1]。由于解剖结构的改变及关节周围软组织的挛缩和平衡失调，相对于常规全髋关节置换来说，其手术更具挑战性，特别是Crowe分型Ⅱ型以上的患者[2]。东营市人民医院自2006年2月-2013年2月对32例髋臼发育不良的患者进行了人工全髋关节置换，获得了良好的效果，现对相关手术策略及方法进行总结。

1资料与方法

选取2006年2月—2013年2月成人髋关节发育不良的患者32例，共44髋。均行生物型人工全髋关节置换。其中男5例，女27例；年龄49～68岁，中位年龄57.6岁；均合并髋关节骨性关节炎和不同程度的股骨头缺血性坏死，按Crowe分型Ⅰ型6髋，Ⅱ型9髋，Ⅲ型19髋，Ⅳ型10髋；术前Harris评分28～64分，平均48.2分；双下肢长度差距1～5 cm, 平均3.1 cm。

术前常规行骨盆正位、双侧股骨近段正侧位X线片及髋关节CT三维重建。25例采用腰硬联合麻醉，7例因合并腰椎严重侧凸畸形及术前应用阿司匹林等抗凝药物等因素采用静脉吸入复合全麻。所有患者均采用髋关节外侧入路，Crowe分型Ⅲ型以上患者术中常规进行髂腰肌松解；髋臼缺损严重者采用自体股骨头结构性植骨或选择较小的假体臼并将其安放在真臼位置；对于高位脱位患者，选择真臼偏上1～2 cm骨质骨量较好的部位作为髋臼假体安放之处，便于术中复位及减少血管神经损伤。均选用生物型假体，髋臼的外径为42～50 mm，使用1～2枚螺钉固定髋臼。18髋使用22 mm的股骨头假体，26髋使用28 mm的股骨头假体；高分子聚乙烯-金属假体5髋，高分子聚乙烯-陶瓷假体17髋，全陶假体14髋, S-ROM假体8髋。术前半小时均常规应用抗生素预防感染，手术时间超过3 h追加一次抗生素。术后12 h起应用低分子肝素钙抗凝治疗，术后双下肢外展位穿防旋鞋，卧床3周，3周后下床扶拐行走练习，术后3个月弃拐。

观察患者的手术时间、术中失血量，术后恢复及随访情况，及并发症情况。采用Harris髋关节评分标准系统评价双髋关节功能。满分为100分，其中疼痛44分、功能47分、关节活动度5分、下肢畸形4分；90分及以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2结果

手术时间60～240 min，平均82.5 min。术中失血量100～400 mL，平均224.5 mL。所有患者术后切口均一期愈合，随访12～84个月，平均47.4个月；末次随访髋关节Harris评分68～93分，平均79.3分；其中优6例，良28例，可9例，差1例，优良率77.3%。术后所有患者均能弃拐行走，跛行明显改善, 1例行走时仍有髋关节僵硬和轻度疼痛，但无需持续服用镇痛药物治疗。术后测量患者双下肢长度差距，均得到了有效地改善，均不超过1.5 cm。末次随访时，所有患者髋关节正位和股骨近段正侧位X线片示髋臼假体及股骨柄假体位置均良好，无明显松动迹象。所有患者均无髋关节脱位、感染、神经损伤症状，5例发生单侧小腿肌间静脉血栓，经继续抗凝治疗，未影响患者正常康复。

3讨论

成人髋关节发育不良后期往往并发严重的髋关节畸形，主要表现为：髋臼变浅，髋臼前壁缺损，导致关节置换时髋臼假体覆盖不全；股骨头变扁平，股骨颈变短，前倾增大，股骨近端髓腔变细以及髋关节高位脱位等[3]。

术前应常规拍摄骨盆正位片、双侧股骨近段正侧位片及CT三维重建，了解髋臼形态、股骨头脱位及下肢短缩情况。测量髋臼角的大小、髋臼深度、前倾角度、髋臼环骨质厚薄以及股骨近端的发育异常情况和髓腔宽度，明确假体安放的位置，选择型号和大小合适的假体，若髋臼前内侧壁缺损较大，厚度较薄，应行髂血管造影检查，了解髂血管与髋臼内壁的关系，以免术中造成损伤[4]。

人工假体的选择和正确安放均是影响髋臼发育不良患者预后的主要因素，也是术中需特别注意的环节[5]。对不同病变程度的髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术时选用合适的髋臼假体，才能获得更好疗效，减少并发症的发生。由于髋臼发育不良的患者手术时年龄相对较轻，活动量大，生存期长，人工全髋关节置换术后大多将面临着一次甚至多次翻修，因此假体选择首选生物型假体。根据患者经济情况，尽可选择高分子聚乙烯-陶瓷假体或陶瓷-陶瓷假体，减少磨损碎屑的产生[6]。除非患者合并严重的骨质疏松症，否者不采用骨水泥固定型假体。假体应尽可能固定于真臼或接近真臼的部位，以恢复正常的解剖及生物力学关系，真臼的定位可以通过术前影像学分析以及术者根据术中对髋关节周围解剖结构的分析来确定，常采用的方法是根据泪滴及髋臼横韧带及圆韧带来鉴别真臼位置。

髋臼发育不良的患者髋臼浅而小，髋臼上缘骨质吸收，手术必须保证髋臼充足的覆盖率。为了增大髋臼假体的覆盖率，可以通过加大髋臼外展角度及选择小号的假体臼来获得，然而过大的外展角必然增加术后关节脱位的风险，因此应尽量选择小号的髋臼假体，这样既能保证假体的足够覆盖，又能减少髋臼外展角的过分增大，小臼还能够减少髋臼前后壁骨质的锉磨、缺失，防止髋臼内壁磨穿以及在安装髋臼假体时发生髋臼骨折[7]。安装后的人工髋臼CE角应大于20°，外倾角为45°左右，才能减少安装后的假体所承受的压强，并使人工关节得到合理的应力分布，减少日后假体松动的几率，延长假体的寿命[8]。如果髋臼骨床、骨质缺损较多，髋臼假体上缘无法完全遮盖，可允许在髋臼假体稳定的情况下有0.5 cm左右的髋臼上缘外露，此种办法不会明显地影响髋臼的稳定性[9]。若髋臼上缘暴露过多，可以截取下缘的股骨头进行结构性植骨，这种做法比较符合正常髋臼的生物力学，长期随访获得了满意的疗效[10]。植骨采用至少2枚拉力螺钉固定，防止植骨块旋转、移位，结构性植骨朝向外面的一侧为皮质骨，可防止骨质吸收，但往往很难与髋臼缺损形成很好的匹配，皮质侧朝向髋臼则较容易形成良好的匹配[11]。本组病例结构性植骨均采用皮质骨朝向髋臼的方法植入固定，随访期内并未出现明显的骨质吸收造成的髋臼松动，另外植骨时植骨块皮质及髋臼缺损处均打磨处粗糙面，才能保证植骨的良好愈合。

髋臼发育不良患者股骨颈前倾角增大，近端髓腔变细，应注意减小股骨近段假体的前倾角，防止因前倾角过大造成髋关节脱位。术中不能过多的用铰刀锉磨髓腔，以免降低股骨近端的骨质强度，选择小号细柄假体，磨锉髓腔时注意预防股骨近段劈裂骨折的发生。有术者主张在锉磨髓腔时事先捆扎环扎带或钢丝，本组中对术前影像资料测量髓腔较细的患者手术时常规备环扎带，但有时股骨假体远端的骨折术中往往不易被发现，术中X线透视应该是一种很好的做法。本组8例股骨颈前倾较大的患者，采用S-ROM组配式股骨柄，它能允许改变假体的前倾角，均无术后脱位发生。

成人髋臼发育不良的患者，由于髋关节周围肌肉韧带长期广泛的挛缩和平衡失调，往往造成术中髋关节复位困难，术前牵引通常无法获得理想效果。术中要进行髂腰肌、内收肌、臀中肌及阔筋膜的松解，选择短颈假体，在恢复肢体长度的同时，避免血管、神经牵拉损伤导致肢体麻痹和下肢深静脉血栓形成等情况的发生[12]。对于高位脱位患者，估计患肢需要下移超过4 cm者，可选择真臼偏上1～2 cm骨质、骨量较好的部位作为髋臼假体安放之处，在不影响髋臼假体稳定情况下避免股骨截骨短缩。为将假体安放于真臼处，可进行股骨截骨短缩，这将可能增加手术的时间和复杂性[13]，且术后可能还会面临股骨侧愈合和稳定等问题。如果彻底松解转子周围软组织后如若仍不能复位，可采用小号假体柄，将股骨距部位妨碍假体下沉的骨质咬除，将假体下沉至能复位关节为止[14]。本组患者1例采用上述方法成功复位，其余7例均顺利复位。在软组织条件有限的条件下，不主张强行恢复双侧肢体等长[15]和完全

伸直状态，本组例有1髋术中残留20°左右侧的屈曲畸形，术后通过功能锻炼，2周后恢复伸直状态。另外，术后早期注意保持膝下垫软枕髋关节轻度屈曲外展位，可以减少术后下肢神经血管的牵拉紧张，预防神经麻痹及下肢深静脉血栓的发生。

参考文献

[1]Boyle M J, Frampton C, Crawford H A. Early results of total hip arthroplasty in patients with developmental dysplasia of the hip compared with patients with osteoarthritis[J]. J Arthroplasty, 2012, 27(3): 386.

[2]彭昊, 陈森, 郑慧锋, 等. 生物型假体全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效评价[J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(15): 1502.

[3]李建有, 管国华, 李雄峰, 等. 全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者及围术期并发症分析[J]. 中国骨伤, 2012, 28(1): 74.

[4]肖瑜, 张福江, 马信龙, 等. 成人髋关节发育不良不同Crowe分型的三维CT影像学特征[J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(003): 311.

[5]沈鹏程, 徐能, 蒋富贵, 等. 经后外侧入路初次行人工全髋关节置换术外旋肌群与关节囊修复对预后的影响[J]. 中国修复重建外科杂志, 2012, 26(11): 1300.

[6]张明, 袁振. 人工髋关节置换的假体选择: 人工全髋关节聚乙烯内衬的特点及搭配[J]. 山东医药, 2011, 51(19): 106.

[7]李文波, 张文明, 白国昌, 等. 人工全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型先天性髋关节发育不良伴脱位[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27(10): 1153.

[8]傅明, 廖威明, 徐栋梁, 等. 人工关节置换在髋发育不良性骨关节炎中的应用对策[J]. 广东医学, 2006, 27(2): 158．

[9]王健, 史占军, 朱志刚. 非骨水泥人工关节置换手术治疗髋臼发育不良的临床研究[J]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2009, 3(4): 436.

[10]Yamagushi T, Naito M, Asayama I, et al. Curved periacetabular osteotomy for treatment of dysplasic hip[J]. J Orthop Surg (HongKong), 2004, 12(1): 14.

[11]Sternheim A, Rogers B A, Kuzyk P R, et al. Segmental proximal femoral bone loss and revision total hip replacement in patients with developmental dysplasia of the hip The role of allograft prosthesis composite[J]. J Bone Joint Surg BR, 2012, 94(6): 762.

[12]Wu X, Li S, Lou L, et al. The techniques of soft tissue release and true socket reconstruction in total hip arthroplasty for patients with severe developmental dysplasia of the hip[J]. Int Orthop, 2012, 36(9): 1795.

[13]Ito H, Hirayama T, Tanino H, et al. Tight fit technique in primary hybrid total hip arthroplasty for patients with hip dysplasia[J]. J Arthroplasty, 2007, 22(1):57.

[14]董玉雷, 翁习生. 全髋关节置换术后脱位的防治[J]. 中华解剖与临床杂志, 2014, 19(1): 67.

[15]李彪, 郭双红, 龚跃昆, 等. 股骨转子下叠加截骨的人工全髋关节置换术治疗 CroweⅣ 型成人发育性髋关节发育不良[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27(6): 645.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321415)

收稿日期:2014-11-22

中图分类号:R 684

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-089-02DOI: 10.7619/jcmp.201505028