自体血回输在改良完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用

自体血回输在改良完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用

蒋国庆, 柏斗胜, 陈平, 钱建军, 姚捷, 金圣杰, 高志慧

(扬州大学临床医学院 肝胆外科, 江苏 扬州, 225001)

关键词:自体血回输; 腹腔镜; 脾切除; 断流术

随着腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术正在不断地成熟，并得到越来越多的外科医生开展[1-3]。但由于门脉高压患者凝血功能障碍、腹腔血管内压力大和血小板低下，手术风险极大，术中的出血量较大。术前通常要备较大量的血，术中输血的可能性大。为了避免或减少术中同种异体输血, 2013年5月—2014年1月，作者对30例改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术应用自体血回输技术，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

本组30例术前均诊断为肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉重度曲张(均胃镜证实)、脾肿大并脾功能亢进，均有上消化道出血史。其中，男14例、女16例，年龄30～77岁，平均(52.5±10.2)岁。乙肝性肝硬化19例,丙肝性肝硬化3例,血吸虫性肝硬化1例，自身疫免性肝硬化5例，不明原因性肝硬化2例。2型糖尿病患者3例，慢性支气管炎2例，其中1例患者合并2型糖尿病合与慢性支气管炎。2例患有胆囊结石的患者术中均加行胆囊切除术。肝功能Child-pugh分级，A级21例，B级9例。术后病理均为淤血性脾肿大。

1.2　纳入和排除标准

手术的适应证和禁忌证与传统开腹手术基本相似。肝功能Child-pugh分级为A和B级、无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响的患者均可行该类手术。肝功能Child-pugh分级为C级、严重凝血功能障碍、有上腹部手术史的患者应视为该类手术的禁忌证。

1.3　手术方法

采用气管插管全身麻醉。常规采用五孔法，先建立脐下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜后，分别在右锁骨中线肋缘下方取两处5 mm切口，在左腋前线脾下缘处取10 mm切口，左锁骨中线肋缘下方取12 mm切口，分别置入Trocar。术中根据需要向左右两侧变换体 位，先取头高足低体位。整个手术过程中，即时地将术中所出的血吸进血液回输机中并及时肝素化。手术步骤如下：Ligasure沿胃大弯离断脾胃韧带和部分胃结肠韧带，用Hem-O-Lock阻断已游离的脾动脉主干。先游离出脾下极的血管并尽可能予以离断，然后用Ligasure依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，最后离断胃短血管。再后沿脾门离断其前侧的脾胃韧带，并将脾蒂前后方的脂肪结蒂组织作进一步的游离，使脾蒂尽可能地薄，用直线型切割吻合器 (60mm Endo-GIA)切断脾蒂(本组每例均只使1枚钉)。取头低足高，左倾30°体位，用剪刀剪开脾门处的血管，将释放出脾脏的血及时吸入血液回输机中。取头高足低体位，Ligasure离断贲门周围血管, 游离食管下段≥8 cm。离断顺序：胃后壁、食管下段左侧壁、食管下段的后壁、从胃后壁向右侧沿胃小弯贴着胃壁离断肝胃韧带、食管前侧壁、从前方沿胃壁游离剩余的肝胃韧带、食管下段右侧壁。将12 mmTrocar更换成旋切器的专用Trocar, 在左上腹的脾窝处，用旋切器旋切脾脏。将旋切后从脾脏组织内所释放出的血吸入血液回输机内。查无出血，在脾窝处放置引流管。血液回输机处理吸进的血，产生的浓缩红细胞及时地予以回输给患者。当术中出血较多时，随时进行自体血回输。

1.4　观察指标

观察脾脏长径、肝功能Child-pugh分级、手术时间、术中出血量、吸取脾血时间、术后第1天的疼痛指数、下床活动时间、肛门排气时间、术前和术后第1天的血红蛋白值、术前和术后第一天的红细胞值、术前和术后第7天的血小板及术后住院时间。

2结果

30例均成功施行了改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术合并应用自体血回输术，其中2例加行胆囊切除术，脾脏长径139～242 mm, 平均(190.9±28.9) mm; 手术时间120～360 min, 平均(209.2±56.8) min; 术中出血量50～1 300 mL, 平均(164.0±230.3) mL; 吸取脾血时间3.0～5.5 min, 平均(3.97±0.64) min; 术后第1天疼痛指数1～4, 平均(2.4±0.8); 下床活动时间2～4 d, 平均(2.7±0.7) d; 术后住院时间8～18 d, 平均(11.4±2.4) d; 术前血红蛋白值83～150 g/L, 平均(106.2±16.0) g/L; 术后第1天的血红蛋白值94～157 g/L, 平均(117.6±16.2) g/L, 两者间存在明显的统计学差异(P<0.05); 术前红细胞值(2.5～5.13) 1012/L, 平均(3.75±0.57)1012/L, 术后第一天的红细胞值(3.15～5.36) 1012/L, 平均(4.22±0.54) 1012/L, 两者间存在明显的统计学差异(P<0.05)。术前血小板值(20～73) 109/L, 平均(42.9±14.9)109/L; 术后第7天的血小板值(102～777) 109/L, 平均(345.8±184.0)109/L, 两者间存在明显的统计学差异(P<0.05)。术后无出血等严重并发症。

3讨论

通常文献报导该类的腹腔镜手术，术中需取一辅助切口或扩大一个操作孔至4cm以上用于取出脾脏[4-6], 而自2012年1月起，作者率先开展并报道了改良的完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术，术中利用旋切器经现有的操作孔旋切出脾脏，不需要辅助切口或扩大任何一个操作孔，真正地做到在完全腹腔镜下进行操作，将手术的创伤降低至最低[7-9]。

2013年5月起，作者将自体血回输技术应用于改良的完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术中，将肿大的脾所储存的血和术中所出的血一并进行回输。有文献报道[10]在腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中将脾脏的血进行了自体血回输。其结果表明血红蛋白值从术前(93±8) g/L提高至术后第1天的(115±11) g/L, 两者存在明显的统计学差异。本研究中的术后第1天的血红蛋白值较术前提高了(11.0±4.7) g/L。

在手术最后阶段，传统方法是将脾脏装入标本袋内，从扩大的脐部切口粉碎并取出脾脏组织，并将积在标本袋内的脾脏血吸入血液回输机内。自体血回输技术不仅回输脾脏中的血，而且同时回输术中所出的血。在脾脏离断后，剪开脾门处血管，对于脾脏所释放的血进行吸取，这样能够较早地进行脾血的吸取，可避免因血液积蓄内脾内时间过长，形成血栓而消耗部分血液。为了避免血流失于腹腔中，此时取头低足高，左倾30度体位，将血积聚于左上腹的脾窝内。最后在脾脏旋切结束时，再将从脾脏组织内释放出的血进行吸取。

该类手术患者均伴有脾肿大，部分为巨脾，脾脏中储存了相当数量的血液。如果术中采用自体血回输技术，不但可以将肿大脾脏中的血进行回输，同时还可以将术中所出的血一并进行自体回输。本组无患者术中均未进行同种异体输血。

参考文献

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通信作者:柏斗胜, E-mail: bdsno1@hotmail.com

基金项目:江苏省扬州市医学重点人才基金

收稿日期:2014-11-21

中图分类号:R 657.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-087-02DOI: 10.7619/jcmp.201505027