一例妊娠期妇女应用吸入用糖皮质激素治疗咳嗽的用药分析

孙丽蕊，侯继秋，张红梅，田 旭，郭秋实，孙智辉*

一例妊娠期妇女应用吸入用糖皮质激素治疗咳嗽的用药分析

孙丽蕊1，侯继秋2，张红梅1，田 旭1，郭秋实1，孙智辉1*

目的 通过临床药师对1例妊娠期急性上呼吸道感染患者实施药学监护的过程，探讨此类患者的药学监护要点及药师在临床药物治疗中发挥的作用。方法 针对患者病情及生理特点，从镇咳药物种类、糖皮质激素对胎儿影响等方面，临床药师制定了关于糖皮质激素种类、剂型、给药途径及剂量的给药方案，并对可能出现的不良反应进行监护。结果 经糖皮质激素雾化吸入治疗后，患者咳嗽症状得到有效控制，出院未见胎儿发育异常。结论 临床药师参与个体化给药方案的制定，进行必要的药学监护，对于临床规范、合理用药具有重要意义。

妊娠；糖皮质激素；临床药师；药学监护

0 引言

妊娠期妇女是一类具有生理、药理特殊性的人群，用药可能直接关系到胎儿的生长发育，所以妊娠期用药安全性问题势必成为医务工作者关注的焦点。上呼吸道感染是妊娠期常见的呼吸系统疾病，由此引起的咳嗽等症状则可能对患者及胎儿造成一定的损害。笔者作为临床药师参与制定1例妊娠期合并剧烈咳嗽患者的治疗方案，从糖皮质激素的药物选择、用法用量等方面进行了分析，并对患者实施了重点药学监护。

1 病历概况

患者，女，24岁，孕20周，因咳嗽、间断发热10余天入院，体温最高39.5 ℃，午后为著，热前无寒战，于当地医院应用青霉素类抗菌药物治疗后未见明显好转，为进一步治疗来我院。病程中出现头晕、头痛。既往史：2年前行输卵管再通手术。

入院查体：咽部略充血、水肿，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞4.7×109/L，中性粒细胞百分比71.0%，淋巴细胞百分比16.6%，红细胞计数3.52×1012/L，红细胞压积32.4%，平均红细胞血红蛋白含量32.5 PG。血生化：丙氨酸氨基转移酶39 U/L，天冬氨酸氨基转移酶26 U/L，白蛋白24.4 g/L，球蛋白38.3 g/L，肌酸激酶10 U/L，乳酸脱氢酶282 U/L，肌酐84.7 μmol/L，尿素氮3.0 mmol/L，钠131.0 mmol/L，钙1.96 mmol/L。痰抗酸菌涂片检测：未找到抗酸杆菌。C反应蛋白7.12 mg/dL；病毒抗体：IFV-A/IgM(+)；支原体、衣原体抗体：(+)；支气管舒张试验：(-)。

诊断：急性气管-支气管炎、急性上呼吸道感染、孕20周、低蛋白血症、电解质紊乱-低钠血症、低钙血症。

在治疗方面给予阿奇霉素抗感染，补钠补钙，高蛋白饮食。患者口服阿奇霉素片抗感染治疗 3 d后，体温正常，继续口服2 d后停药，仍有剧烈咳嗽。为避免咳嗽引起胎儿宫内缺氧，医生考虑给予糖皮质激素治疗。临床药师对该患者使用糖皮质激素的必要性进行了分析，通过文献检索评估了糖皮质激素对胎儿发育的风险性，并建议予以布地奈德混悬液雾化吸入，以达到治疗效果并尽量减少影响胎儿发育的目的。

2 治疗方案分析

2.1 咳嗽对胎儿的影响 咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、喉痛、音哑和呼吸肌痛。怀孕期间出现较多或太过剧烈的咳嗽症状，一方面可使腹压增加，可能导致流产或早产。另一方面气管、支气管痉挛可导致胎儿乏氧、发育迟缓、窘迫甚至胎死宫中的发生[1]。如不及时进行止咳治疗，胎儿将存在潜在危险。

2.2 妊娠期镇咳药物的选择 我院现有镇咳药物包括磷酸可待因片、复方甲氧那明胶囊。由于可待因可透过胎盘，不能排除造成胎儿成瘾，引起新生儿戒断症状[2]。而复方甲氧那明胶囊内含有的成分为盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱和马来酸氯苯那敏。文献未检索到该药引起胎儿异常或产生不良影响的报道，但根据妊娠期“能单独用药就避免联合用药”的原则，临床药师不建议将该药作为首选药物。

患者咳嗽症状已持续10 d，且程度较重，不能除外存在支气管痉挛，可以考虑应用支气管舒张剂进行治疗，目前临床常见的支气管舒张剂主要包括糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、茶碱类药物、β2受体激动剂及抗胆碱类药物。综合FDA妊娠药物分级、我院药品种类及药物作用特点，可以考虑给予糖皮质激素治疗，以达到尽快控制咳嗽症状的目的。

妊娠妇女使用糖皮质激素对胎儿的影响仍存在争议，对于可通过胎盘的糖皮质激素，即使应用药理剂量，仍可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，但尚未证明对人类有致畸作用[3]。妊娠时曾接受一定剂量糖皮质激素的患者，其分娩的婴儿可能出现肾上腺皮质功能减退的表现，应注意观察。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。该患者已妊娠20周，胎儿肾上腺皮质的发育基本已完成[4]，经过与临床医生讨论，认为短期应用糖皮质激素对患者及其胎儿的作用利大于弊。

2.2.1 药物及给药方式的选择 参照FDA妊娠药物分级，布地奈德吸入及肠道外给药为B级，倍他米松、地塞米松、氟替卡松、甲泼尼龙肠道外给药为C级。结合患者病情，综合糖皮质激素妊娠期分类，可以选用布地奈德吸入治疗。布地奈德在肺组织浓度较高，对于呼吸系统疾病有较好的疗效。有研究表明，布地奈德应用于各种急性呼吸道感染引起的咳嗽有较好的疗效[5]，布地奈德采用吸入方式给药未发现明显致畸作用[6-7]。雾化吸入是一种较全身给药更为安全的给药方式。一方面激素局部使用，通过消化道和呼吸道进入血液，大部分药物被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少，未发现妊娠高血压和子痫的发生[8]。另一方面，该给药方式保证了肺部的药物浓度，有助于提高药物生物利用度[9]。

通过上述分析，临床药师认为吸入激素的局部抗炎作用强，可以有效减轻症状、降低气道高反应性、控制气道炎症。通过吸入过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。

2.2.2 药物剂量及频次的选择 患者入院后咳嗽剧烈，影响睡眠及日常活动。考虑患者为妊娠期女性，为将激素对胎儿的影响降至最低，建议选用低剂量(200～400 μg/d)的布地奈德雾化吸入。患者夜间也有咳嗽症状，参照药品说明书，确定给药频次为2次/d。

临床药师结合文献查阅结果，与医生沟通后确定最终激素治疗方案：吸入用布地奈德混悬液200 μg，2次/d，雾化吸入给药。3 d后，患者咳嗽症状缓解，予以出院。

2.3 对患者实施重点药学监护 患者应用雾化吸入布地奈德时，嘱患者要均匀、自然呼吸，避免刻意深呼吸。雾化吸入结束后，要及时深度漱口，并吐出漱口水。布地奈德全身不良反应较少，但不能排除激素类药物引起的血糖增高、消化道出血、血压升高、兴奋、烦躁、影响胎心等不良反应，用药过程注意监护相关指标。患者存在低钙血症，鉴于患者为孕妇，建议请妇产科医生给予专业的补钙方案，使用激素后复查血钙与入院前未见明显变化。出院时行妇科彩超，未见明显异常。

3 讨论

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物，是目前治疗哮喘最有效的药物。对妊娠合并急性上呼吸道感染患者给予糖皮质激素吸入治疗可以改善肺功能，防止咳嗽发作及加重[5]。重症以及未得到良好控制的咳嗽，对母亲和胎儿有明确的危害，故对重症咳嗽患者宜及早应用。

通过此病例，临床药师不仅掌握了激素在妊娠期妇女这一特殊人群中的应用，并且对激素使用过程中的监护有了更深刻的认识。通过大量的文献检索，提供孕妇使用糖皮质激素的利与弊的证据，同时通过与医生积极沟通，共同为患者的治疗方案提供了有价值的建议，体现了临床药师在临床治疗团队中的作用。

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[3] 朱毓纯,杨慧霞.早产围产热点问题的循证医学进展[J].中华围产医学杂志,2011,14(6):333-334.

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[5] 刘淑芹,刘爽,周长慧.布地奈德雾化吸入治疗急性呼吸道感染时频繁剧烈咳嗽的临床疗效观察[J].中国临床研究,2011,24(6):494-495.

[6] 周小青,谭翠霞,彭晓英.布地奈德在妊娠合并支气管哮喘的疗效观察[J].四川医学,2010,31(12):1793-1794.

[7] 易成进.妊娠合并哮喘的药物应用和安全性探讨[J].当代医学,2011,12(21):34-35.

[8] 张俊坡,王欣春.妊娠期哮喘药物治疗一例[J].中国药物与临床,2011,11(4):483-484.

[9] 郭枫,段文杰.浅谈妊娠期哮喘的药物治疗[J].医学信息,2010,23(5):1389-1390.

·综述·

Pharmaceutical care for a pregnancy patient with acute upper respiratory tract infection

SUN Li-rui1,HOU Ji-qiu2,ZHANG Hong-mei1,TIAN Xu1,GUO Qiu-shi1,SUN Zhi-hui1*

(1.Department of Pharmacy,The First Hospital of Jilin University-Division Ⅱ,Changchun 130031,China;2.Department of Pharmacy,The Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

Objective To find out the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for a pregnancy patient with acute upper respiratory tract infection.Methods In the light of the specific case,clinical pharmacists assisted physicians formulating the care regimen of the patient including glucocorticoid type,dosage,route of administration and dose regimen,concerning about the adverse drug reaction induced by glucocorticoid.Results Because of the effective anti-infection and hypoglycemic treatment,the infection and blood glucose level of the patient were controlled.No fetal maldevelopment was observed.Conclusion The participation of clinical pharmacists in individualized dose regimen can make pharmaceutical therapy more normative and reasonable.

Pregnancy;Glucocorticoids;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

2014-11-13

1.吉林大学第一医院二部药品管理部，长春 130031；2.吉林大学第二医院药品管理部，长春 130041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201508026