甲状腺手术中喉返神经保护的新进展

李欢欢，马龙先

(1.江西省妇幼保健院麻醉科； 2.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

甲状腺手术中喉返神经保护的新进展

李欢欢1，马龙先2

(1.江西省妇幼保健院麻醉科； 2.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

随着医学的日益进步，甲状腺手术已日臻完善，但是甲状腺手术各种各样的术中、术后并发症依然存在，严重影响了患者生活质量，对现今的医患关系有强烈的反作用。本文主要根据国内外的研究，就甲状腺手术中喉返神经损伤及预防措施作一综述，为临床医师更加有效地保护喉返神经、降低喉返神经损伤发生率提供参考。

喉返神经损伤； 甲状脉手术； 术中电生理神经监测； 颈丛神经阻滞； 右美托咪啶

根据流行病学调查，人群甲状腺疾病患病率高达19%～67%，以女性患者最为常见，已经成为医院的主要病种之一，手术治疗仍为首选治疗方法[1-2]。随着甲状腺外科医生的努力，甲状腺手术已经成为最安全、最有效的手术之一[3]。尽管如此，甲状腺手术仍存在一定的并发症，包括神经损伤、切口出血、水肿、低钙血症，甚至窒息等，其中喉返神经损伤为甲状腺手术最常见的并发症[4]；甲状腺手术中喉返神经麻痹(RLNP)已成为甲状腺手术相关医疗诉讼的主要原因[5]。虽然目前对于暂时性和永久性喉返神经损伤的定义存有争议，但喉返神经损伤是甲状腺手术中一个极为严重的并发症早就被公认[6]。由于手术种类和疾病情况的差异，各文献描述的喉返神经损伤发生率不一[7]。文献[8]指出，术后喉返神经永久性损伤率为0.3%～3.0%，暂时性损伤率为3.0%～8.0%。本文主要根据国内外的研究，就喉返神经损伤预防措施作一综述。

1 甲状腺手术中喉返神经损伤的原因

引起喉返神经损伤的原因众多，均与喉返神经的变异、甲状腺疾病种类、手术范围、首次或二次手术及术者经验等因素关系密切[9-12]，但依然以手术因素为主。大多数患者是由于术者在处理甲状腺下极时不慎切断、缝扎、牵拉喉返神经，从而引起该神经术后永久性或暂时性的损伤。在解剖学上，喉返神经分为前后2支，一侧前支或全支损伤一般只会引起轻、重度声音嘶哑，一侧后支损伤可无任何临床表现，但两侧前支或后支损伤则极可能引起患者无法发音或呼吸困难，甚至窒息。由于神经纤维的自身特殊性，其神经损伤后，无论依靠药物、手术或神经自身，其修复较为困难，修复时间较长。根据目前的报道，即使只是单纯的神经损伤，修复至正常最少也需要4周的时间，复杂的神经损伤恢复时间则更长[6，13]。因此，如何降低喉返神经损伤的发生率，甚至避免其发生是医务人员包括麻醉医生必须面对和解决的问题。

2 术中预防喉返神经损伤的措施

2.1 不同手术方式对喉返神经损伤的预防

1)术中常规解剖和暴露喉返神经：Lahey(1938年)第1次报道称，甲状腺术中常规确认并解剖喉返神经可使喉返神经损伤发生率相对降低[14]，各甲状腺术者都将这一操作作为常规操作执行。该步骤彻底改变了甲状腺手术方式，是甲状腺手术革命性的改变。目前绝大部分术者将其作为喉返神经保护的金标准[9]。Hermann等[15]对2 700例甲状腺手术患者进行回顾性研究中也发现，术中常规暴露喉返神经组RLNP发生率为0.4%，而非暴露组为1.1%，差异有统计学意义(P<0.001)。但也有学者针对该标准提出了不同意见，刘晓莉等[10]对240例甲状腺手术患者进行回顾性研究后认为，甲状腺手术中是否常规暴露喉返神经应视疾病性质及手术情况而定，不可盲目；喉返神经的暴露过程本身就是对神经周围软组织损伤的过程，暴露的过程中有可能会对神经造成牵引、钳夹及热烧伤等损伤，造成神经周围环境改变，影响神经的正常生理环境。

2)其他手术方式：其他一些手术方式包括超声刀行小切口甲状腺开放手术、机器人腋下气腹内镜甲状腺切除术以及微创性视频辅助下甲状腺切除术等[16-18]被认为可减少神经周围软组织损伤，缩短住院时间，降低术后喉返神经损伤率。

2.2 术中电生理神经监测(IONM)

术中IONM是利用各种神经电生理技术，通过外界给予一定单位的电流刺激术者所需要监测的神经，观察行电刺激后该神经功能是否完整，避免因手术引起该神经的损伤。IONM还可以协助术者发现和辨别目的神经，特别是病灶包绕的神经纤维部分，确保术者行病灶切除时避开神经。IONM技术使得术者由经验解剖阶段进入功能解剖阶段，提高了手术治疗效果，避免或减少了相关并发症的发生。IONM在神经外科脑功能区域手术、癫痫手术中的运用已接近成熟，在甲状腺手术中IONM全球使用率目前为20%～40%[19]，在世界各大医院并未推广。Chiang等[5]进行的一次临床试验认为，IONM能协助确认和暴露喉返神经，安全可行。国际围术期监测研究小组强烈支持甲状腺手术中常规使用IONM，协助神经解剖[20]。 但Higgins等[6]进行了一个meta分析，结果发现：用或不用IONM协助暴露喉返神经对暂时性或永久性喉返神经损伤发生率并无统计学意义。Cavicchi等[21]研究发现，尽管IONM能帮助将RLNP发生率稍微降低，但是同直接暴露喉返神经患者的RLNP发生率相比差异无统计学意义。目前公认的术中IONM存在的主要缺陷有：信号接收电极失灵、肌松状态需平稳控制、电刺激“击晕现象”等[22]。因此，部分学者建议不应该将IONM作为确认和保护喉返神经的唯一方法[5]。

2.3 颈丛神经阻滞

甲状腺手术的麻醉方式经历了“颈丛神经阻滞-全身麻醉-颈丛神经阻滞”3个阶段。甲状腺手术中使用全身麻醉，得到了部分术者和大部分麻醉医生的肯定。由于甲状腺手术的操作部分离患者气道较近，行气管插管可确保患者的呼吸道通畅，麻醉医生可以远离气道，为术者提供了更大的操作空间。但是该方式不可避免地产生了许多颈丛神经阻滞没有的并发症，如术后咽喉部不适感，术后恶心呕吐发生率也更高，最主要的缺点在于术中患者全程处于睡眠状态，术者无法根据患者的发音情况辨别喉返神经是否出现损伤。

自Rovenstine 1884年首次成功应用颈丛神经阻滞麻醉方法以来，颈丛神经阻滞一直是甲状腺手术较为经典的麻醉方式，因其操作相对简单、费用低，且相对全身麻醉并发症较少而广泛应用于甲状腺手术。Aunac等[23]认为，颈丛神经阻滞可以减少术中和术后阿片类药物的用量，缩短患者的住院时间，节省医疗资源。在临床工作中不难发现，单纯的颈丛神经阻滞行甲状腺手术，患者体内儿茶酚胺类物质升高明显，儿茶酚胺的大量释放使得患者术中心率增快，血压、血糖升高。大多数单纯行颈丛神经阻滞患者并不能将应激反应降至最低水平，即使是非常完善的神经阻滞麻醉，因患者术中处于清醒状态，难免情绪紧张[24]，这对于高血压、高血糖、冠心病、附壁血栓及存在脑血管疾病的患者极为不利，术中、术后可引起严重并发症。在实际工作中不难发现，对患者采用盲探法实施单纯的颈丛神经阻滞后，容易发生阻滞不全、镇痛效果不确切、血流动力学不稳定，且由于术中牵拉反应，部分患者诉呼吸不畅，出现呛咳，产生一定程度的体动反应，增加了术者的手术难度。随着人们在手术过程中对舒适程度要求的提高，如何既可以保证手术的顺利完成，又可以避免术中喉返神经损伤，是甲状腺科医生和麻醉医生必须面对和解决的问题。新型镇静药右美托咪啶(DEX)的问世使得该问题得到了某种程度上的解决。

DEX是一种新型的高选择性α-2受体激动性镇静药，其对α-2受体的亲和力是经典镇静药可乐定的8倍[25]。大脑内蓝斑核是α-2受体密集区域，DEX主要作用于此处，从而产生较好的镇静作用，且对呼吸抑制作用较小[26]。 围术期高应激反应会引起患者体内儿茶酚胺类物质的大量释放，导致患者血压、心率及血糖升高，使得患者处于代谢亢进状态，引起血流动力学紊乱，这种变化不仅术中影响患者的生命安全，增加麻醉医生对患者血流动力学掌控的难度，而且这种反应还可延伸至术后，使得患者恢复时间延长，切口愈合缓慢，延长患者住院时间，相对造成医疗资源的浪费。这种变化对于基础血压较高及存在高血脂、高血糖和冠心病患者尤其不利，对于这类手术患者，必须术中避免高应激反应的发生。根据相关研究[26-28]指出，DEX可以抑制交感神经活性，减轻围术期的应激反应，减少围术期体内儿茶酚胺的释放量和降低血糖，而且还可减少术后并发症(术中体动、术后恶心呕吐等)的发生，缩短患者住院时间。

综上所述，在目前临床工作中，手术医生依然将术中常规暴露和解剖喉返神经作为避免喉返神经损伤的一项主要措施。结合IONM技术和颈丛神经阻滞等其他预防措施，喉返神经损伤发生率已经有所降低。同时上述神经保护措施并不十分成熟，还需要较多基础和临床研究，力求寻找最佳干预措施，以患者的生命安全为首要考虑目标，在保证患者安全和手术效果的前提下，综合运用各种方法，将喉返神经损伤率降至最低。

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(责任编辑：周丽萍)

2014-10-12

马龙先，主任医师，E-mail:mlongxian@163.com

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1009-8194(2015)03-0102-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.043