中国健康保险的出路

◆本刊记者 许方霄

无论是从保监会《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》、国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，还是国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，都可以看出国家政策大力支持发展多样化健康保险服务，“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接，支持保险机构参与健康服务业产业链整合”。为何国家要鼓励商业健康保险参与健康服务业？传统医疗保险面临怎样的困境？商业健康保险能得到百姓认可吗？它的未来发展前景如何？国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非和中国人民健康保险集团健康管理部副总经理董雨星对此做了解答。

我国医保制度设计存在问题

我国现有的医疗保险制度是职工医保、城镇居民医保、新农合3 项保险加1 项城乡医疗救助，在此基础之上，还有商业保险作为医疗保险制度的补充。随着科学技术水平上升，作为特殊行业的医疗领域费用支出不降反升。

对于我国当前医疗保险发展情况，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非说，2003 ～2013 年基本医保经费和医院费用都处于快速上涨的过程，而且这两者之间有一定的关联。“很多卫生系统人士谈医保的时候，认为医保的管控不太人性，或者说医保影响了医院的发展，但其实并不是这样的。”顾雪非认为，正因为有了我国医疗保险近10 年的发展，才有医疗机构现在的发展规模。而且，从近几年的趋势来看，医疗费用的增长速度已经超过了基本医保筹资的增长速度。

顾雪非指出，很多公众认为我国已经实现了全民医保，但如果按照世界卫生组织提出的“全民健康覆盖”概念作为衡量标准，其实我国仅仅是完成了“覆盖了多少人口”这一维度的全民健康覆盖。“虽然数据显示当前医保的覆盖人群达95%，但据2012 年全国社会保障资金审计结果，1086.11 万人重复参保；而在覆盖的服务广度和高度方面，我国距‘全民健康覆盖’还有一定差距。”顾雪非说，“全民健康覆盖”保障范围应该包括健康促进、疾病预防、治疗、康复、缓解，但我国当前保障范围基本是以医疗为主，健康促进、疾病预防有一部分是放在公共卫生体系内的，康复不在保障范围内。“也就是说，我国医保只负责医院这一阶段，生病了来到医院治疗是可以得到保险报销的，如果在医院前或医院后，就不能得到保险报销，需要患者自付。”顾雪非表示，我国的保障水平只有57%，距80%～85%的理想水平还有相当大的距离，而且这个距离短期内难以实现。

在新农合基金支出构成中，80%的资金被用于住院补偿，门诊服务的比例只有13.2%，其他服务种类所占的补偿比例更是少得可怜。顾雪非说，因为门诊补助的报销比例比住院比例要低，所以老百姓会利用住院服务以便得到更高的补偿。“连门诊服务报销比例都这么低，更不用说预防等方面了。为什么现在住院率这么高？为什么会有那么多门诊转住院的现象发生？从资源配置角度来看，就是我国的医保制度设计存在问题！”顾雪非明确地说。

我国传统医保理念亟需转变

随着我国人口老龄化进程加速，慢性病成为主要疾病负担及基金支出风险，是传统医疗保险面临的主要困境。“医疗保险制度建立以后便形成了保险机构、需方（老百姓）和供方（医院），政府监管的‘三角四方’的关系。”顾雪非认为，就是因为建立了第三方（保险机构）付费机制，才推高了百姓的医疗费用支出。“这是医疗保险的负面作用。虽然医疗保险对百姓治疗有保障作用，但却造成参保人对自己的健康不那么负责了。”顾雪非说，医疗保险支出风险主要是两个方面，一是道德风险，比如骗保、滥用医疗；二是患病风险，对疾病不加控制和管理，正如当年美国规定开车必须系安全带，在立法之后，虽然出车祸后的死亡率是下降了，但出车祸比例比立法之前更高。“这个道理是一样的。”顾雪非说。

既然医疗保险支出风险明确，那该如何解决？“美国的应对策略是管理式医疗。”顾雪非说，管理式医疗指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约和管理手段，包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人员的健康管理等。“医疗保险公司通过自己办医院，或者和医院签定协议，要求医生既要对医院忠诚，又要对保险机构忠诚，这样就不会过度服务，从而解决骗保和滥用医疗的问题。”顾雪非还指出，奥巴马医改中涉及的保险计划，其实是要将“促进和加强预防保健性的公共医疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预防保健，降低或延缓医疗费用过快增长。

此外，顾雪非还提及英国的商业健康保险发展情况。他说，近年来，英国不断上涨的医疗费用使健康保险公司意识到健康管理的重要性，许多健康保险公司将保险保障、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下，希望通过一系列的健康知识宣传、疾病预防、慢性病管理等方式以达到阻止病情恶化、控制医疗费用紧张、降低赔付率的目的。“他们还通过深化与NHS的合作或自办医疗机构等方式，增强了风险控制能力。”顾雪非补充道。

“我国传统的医疗保险（包括社会保障制度）是在工业化社会诞生的制度，为了保护劳动力，最后变成全民的保障。”顾雪非认为，要实现医保制度的可持续性，理念必须要向健康保障转变。他说：“医疗保险过去最重要的功能是分散风险，现在要把它提高到更高的目标——改善健康，从以医生为主体向医患互动转变，以病症治疗为主向病症与病因并举转变。”

健康保险能控制中长期医疗费用成本

健康保险是指保险公司对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，主要有疾病保险、医疗保险、失能保险和护理保险四大类。中国人民健康保险集团健康管理部副总经理董雨星指出，商业健康保险在中国发展较为缓慢，2013 年商业健康保险保费收入仅占全保险行业的7.84%，而由商业健康保险覆盖的医疗费用更是不足卫生总费用的1.5%。此外，董雨星还表示，随着福利刚性成本不断加大，在政府财政资源有限的情况下，政府预算管理的难度也将不断加大。

福利刚性是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升而不能允许其下降的心理预期。董雨星说：“医疗保障制度关乎国民的日常生活，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，投入只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。”董雨星认为，发达国家的社会福利保障和社会福利开支逐年攀升，最终使政府财政不堪重负，欧美的债务危机实质就是高福利危机的反映。

“我国医改的目标是逐步降低国民医疗费用的自付比例，这就要求政府承担的公共财政预算增长不能低于整体社会医疗总费用的增长水平。”董雨星表示，随着报销比例上升，国民对医保政策的了解和老龄化进程加速，农民与职工对医疗服务的利用率持续上升。“2012 年新农合政府补贴为财政收入的1.7%，如医疗服务利用率和报销比例达到城镇职工水平，财政补贴力度需要达到5.5%。”董雨星说，当前，国家鼓励商业健康保险产品提供疾病预防、慢病管理和健康管理服务，而上海、天津、珠海等地已经对社会医疗保险购买慢性管理服务开始实践。

“为何更多的医疗新技术会产生于美国？”董雨星说，美国医疗保险的资助方式和政府管理都是交给商业保险公司来运营，而商业保险公司在做商业决策的时候，一定是从经济学上作出最优的决策。“因此，他们会更多地选择医疗新技术，因为对整个生命周期来讲会降低成本。”董雨星说，商业保险公司整合受托医保基金和自身商业保险业务，能够做出和执行最有利于中长期医疗费用成本控制的决策。

保险与健康管理融合是大势所趋

正如顾雪非所说那般，保险公司是不会乱花一分钱的。那么，谁会为健康管理服务买单方？董雨星说，理论上讲，“谁受益，谁买单”是最合理、最简单的方式，但在中国特定的医疗体系下，这点做得并不好。“对于政府来说，他们正在推进的具有划时代意义的是，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。”董雨星肯定地说。

顾雪非则举例说，美国的WellDoc基于手机APP 和云端大数据收集的糖尿病管理平台顺利通过FDA 审评，这也是首个获FDA 批准的可帮助医生优化开具处方的手机应用。“WellDoc 期待这款APP 能减少患者看医生的次数，通过有效控制血糖，减少并发症来控制医疗总费用，保险公司每年为糖尿病诊疗支付巨额费用。”最后，WellDoc 还在示范项目中向未来的支付方展示了使用DiabetesManager 所能带来的经济效益：16 例2 型糖尿病患者在使用DiabetesManager 之后的12 个月内，住院和看急诊的次数相较于之前减少了58%。顾雪非透露，在2004 年，许多美国500 强的企业也将“Bluestar”纳入他们员工的健康保险范畴。

董雨星透露，2014 年人保健康受政府委托，管理医疗保险基金超过50 亿元，覆盖23 个省市的100 多个城市和地区，服务人群1.2 亿人。他说，健康保险是国家大力鼓励的方向，对中国未来医疗体系将发挥越来越多的作用，随着政府逐步放开，管理基金规模和覆盖人群将进一步扩大。

“要做更有成本效果、更加经济的行为，因为我国的医保基金永远是不足的，这就是为什么存在卫生经济学这门学科的原因。”顾雪非认为，健康保障的作用是可以提高医保基金的使用效率，医保、移动互联网与健康管理三者的融合是大势所趋，而医保可能是互联网医疗和健康管理的潜在付费方。互联网医疗是改善健康管理效果的工具，将来肯定会发生更大的作用。而三者融合则会建立更加科学的支付制度，重构更合理、高效的诊疗体系。顾雪非说：“商业健康保险是有动力做这些事情的，可是，仅有商业健康保险参与是不够的，社会医疗保险也应积极探索。”