上臂后切口双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折术后骨不连的疗效分析



上臂后切口双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折术后骨不连的疗效分析

邹平生龚志平王斌聂菊根

（江西省樟树市中医医院骨外科樟树331200）

摘要：目的：探讨肱骨中下段骨不连上臂后侧手术入路的应用和效果。方法：采用上臂后侧入路从肱三头肌间进入，内外侧双钢板固定并自体骨植骨。结果：出血量200~400 ml，手术时间120~150 min，术后未发现内固定物断裂，无桡神经损伤，肘关节功能良好。结论：上臂后切口双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折术后骨不连，手术入路安全，能提供坚强的内固定，并可保证术中植骨充分严实，为骨折愈合和关节功能恢复提供了良好的条件。

关键词：肱骨中下段骨折术后骨不连；上臂后切口；双钢板固定

肱骨中下段骨折是临床常见的一种骨折类型，临床常采取前外侧切口行内固定[1]。但由于肱骨下段的解剖特点，肱骨中段以下逐渐变细，至下1/3逐渐变成扁三角状，并稍向前倾，容易导致外侧钢板贴附不严，造成内固定松动、折断，骨不连等，需二次手术治疗。笔者从2010年~2013年对肱骨中下段骨折骨不连患者采取后侧切口，行双钢板固定治疗，取得满意疗效。现报告如下：

1　临床资料

1.1一般资料11例患者男8例，女3例；平均年龄45岁；均为肱骨中下段骨折，外侧切口切开复位钢板内固定9例，交锁髓内钉2例；术后时间3~7个月，平均4个月；螺钉松动3例，钢板断裂7例，骨不连1例，其中1例为第一次钢板断裂，第二次螺钉松动，肘关节功能良好，1例70~160°无桡神经损伤。

1.2手术方法所有患者入院检查后，在臂麻醉下行切开取内固定物、复位加植骨。取健侧卧位，患肢置胸前。取上臂后正中切口，从肩峰到尺骨鹰嘴连线，做一直切口，依层切开，游离皮瓣后，下段切开腱膜，上段钝性分离肱三头肌，在中上段寻找桡神经，向下游离保护，取出钢板，咬除断端肉芽组织，畅通髓腔，后外侧钢板固定，冲洗切口后无菌敷料填塞加压包扎。按缺损多少取自体骨植骨，压严实后做后内侧重建板固定。检查内固定牢固后，缝合肱三头肌腱膜，置负压引流。缝合浅筋膜、皮肤。手术时间120~150 min，出血量200~400 ml。

1.3术后处理术后三角巾悬吊固定，术后24~48 h拔除引流管。2~3 d后开始做肘关节功能锻炼，3~4周开始做对抗性锻炼。

2　结果

所有患者均随访4个月~1年，术后4个月时骨折断端均有骨痂形成，达到临床愈合，关节功能良好。按Mayo功能评定标准：优10例，良1例。无钢板、螺钉松动折断，肱三头肌肌力无明显下降。

3　讨论

本组11例骨折内固定失败的原因分别是：（1）钢板贴附不平，由于肱骨干的解剖特点，钢板要有理想塑形，塑性不佳导致贴附不好，钢板对侧张口或出现旋转，钢板螺钉应力集中致内固定物松动或疲劳断裂。（2）强求解剖复位导致过多剥离，粉碎性骨折骨块过多剥离，影响血供。（3）采用6孔短钢板固定，骨折下段固定长度未超过骨折处骨干直径4倍，不符合生物力学要求。（4）盲目高强度功能锻炼，早期高强度的功能锻炼容易导致螺钉松动，骨折移位。（5）交锁髓内钉固定时，远端由于多次钻孔导致锁钉不稳，致锁钉松动最后退出。（6）骨块复位不良，出现缺损，术中又未做植骨。

肱骨干的解剖特点：肱骨为不规则的管状结构，下段扁平，髓腔逐渐变小消失，肱骨下段呈扁三角状，肱骨后面骨面宽阔平坦。故推荐肱骨干骨折首选钢板螺钉固定，尤其中下段骨折[2]。肱骨中下段骨折常采用外侧切口。由于一些高能量损伤导致肱骨粉碎性骨折，骨膜剥离广泛或钢板贴附不平等等原因都有可能导致骨不连，需第二次手术治疗。第二次手术如果按原切口进入，（1）桡神经位于切口下，疤痕粘连容易损伤；（2）远端没有足够的长度固定螺钉，远端钢板长度不够容易导致内固定松动。本组就有1例第一次钢板断裂后，第二次手术原切口进入，2个月后螺钉松动，不得不行第三次手术。肱骨中下段骨折可采用很多切口，有采用上臂内侧切口钢板内固定治疗肱骨干骨折[3]，有采用前侧入路结合MIPPO锁定钢板固定[4]。

笔者从肱骨髁部双柱理论得到启发，对肱骨中下段骨折术后骨不连采用上臂后侧入路双钢板固定。上臂后侧入路从肱三头肌间进入，切开肱三头肌部分腱性组织，从浅到深撕开肱三头肌肌肉，仔细止血，由于桡神经发出到肱三头肌的神经分支均在接近个头的起点进入，并在肌实质内下行，所以纵向分离肱三头肌，不会导致肌肉失神经支配[5]。后侧入路有很多优点：（1）可以从后缘上端找出无粘连的桡神经，向下游离保护，避开了粘连段的桡神经，内侧有肱三头肌的保护，不需要游离尺神经；（2）肱骨后侧和外侧均为张力侧，钢板置于后侧符合AO钢板放置的生物力学原则，一块钢板置于后侧偏外，长度可到肱骨外髁，内侧置重建钢板，由于内侧弧形光滑，容易折弯及贴附紧密；（3）不受第一次钉孔影响，双钢板一侧最少可置4~6枚螺钉，且应力集中在髓腔，无应力集中导致钢板螺钉松动断裂；（4）视野清晰，植骨充分，术后肱三头肌覆盖钢板，增强抗感染力。

笔者体会：肱骨中下段骨折骨不连手术主要是坚强的内固定和充分植骨。肱骨骨折不愈合，临床上通常采用交锁髓内钉或钢板固定。但髓内钉远端锁钉困难，需一定的锁钉经验，远端反复锁定钻孔过大锁钉固定不稳，容易固定失稳造成骨不连，而且交锁钉固定术后容易出现肩峰疼痛[2]。后侧入路双钢板固定切口安全，避开了粘连段的桡神经，在粘连段可以贴骨膜剥离，尺神经有内侧头的保护，不需要游离，可缩短手术时间。肱三头肌纵行劈开，优于切断肱三头肌肌腱止点，减少粘连并可早期功能锻炼。先放置一块钢板固定后植骨，然后再放置另一块钢板，可以保证植骨充分严实。双钢板固定于张力侧，符合AO固定的生物力学原理，而且应力中心大致位于髓腔，可避免应力集中，后侧可提供足够的肱骨长度放置钢板固定。对于骨折偏下的病例，按肱骨髁间骨折手术，游离出内外髁。采用内外侧重建板从肱三头肌内外侧下插入钢板固定，对于骨骼相对较小的患者，可以采用外后侧加内侧钢板固定。坚强的内固定可以保障术后早期的功能锻炼，恢复肘关节功能。后侧切口双钢板固定对新鲜肱骨中下段C型骨折也是很好的切口入路。

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005.187

[2]王荣诗,尹富国,岑世强,等.肱骨干骨折内固定失败与骨折不愈合的相关分析与对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):292-294

[3]王伟,余磊,张青春,等.上臂内侧切口钢板内固定治疗肱骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):240-242

[4]谢志云,王小勇,徐志旺,等.前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗C型肱骨骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014,29(3):249-250

[5]苗华,周健生.骨科手术入路解剖学[M].合肥:安徽科学技术出版社, 1995.72

收稿日期：（2015-04-01）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.030

文献标识码：B

中图分类号：R658.2