护理人员组织伦理气氛认知的现状与研究进展

周 珺

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

在全球范围内，卫生系统正面临着人力资源和患者安全、质量的双重约束与挑战［1］。随着医疗改革的不断深入，患者维权意识的不断增强，医疗矛盾与冲突日渐严重，护理人员作为医疗专业人员中提供直接和间接治疗、护理服务的最大群体。作为医疗保健体系的核心，其护理质量不仅经受繁忙日常工作的考验，还要面对不断增加与棘手的伦理挑战，难免会频发伦理困境与冲突，影响伦理决策从而不能履行最恰当的行为［2-3］。而组织的产生是社会系统通过不同的机制来规范员工的行为［4］。作为组织的管理层可以通过护理人员伦理气氛的相关研究，了解护理人员的认知现状，营造良好的伦理氛围，拟定方案提高护理人员伦理认知水平从而帮助其从伦理道德的角度来评价与改善伦理行为，并且增加组织承诺与归属感，从而提升护理品质并发挥团队最大效能。

1 组织伦理气氛的相关概念

在我国，王雁飞等［5］将 organizational ethic climate冠以组织伦理气氛，首次对其相关理论及研究进行系统归纳与反思，认为组织伦理气氛是组织成员对组织伦理环境特性的一致性认知。而在国外，关于组织伦理气氛的研究由来已久，Parker等［6］与 Patterson 等［7］认为，组织气氛形同组织的人格，是区分其他组织的相对稳定的内部环境特点，是成员对组织的客观特性的总体认知，而组织伦理气氛是组织气氛的重要维度。在Trevino［8］的伦理行为决策模型中认为，组织伦理气氛是组织伦理环境的体现，是影响伦理行为的首因。Malloy等［9］认为，组织伦理气氛能让成员了解组织的共同价值观及目标，并因此建立符合伦理行为的心理知觉结构。Wimbush等［10］则认为，组织伦理气氛是员工看待与解决伦理难题的知觉，是共同体验和分享的知觉，而非情感或态度，也是伦理行为决策的重要依据。但最具开创性意义的研究当属 Victor等［11］在1987年对组织伦理气氛下的定义，即指员工对组织伦理程序与政策所共同持有的一种稳定的认知与行为意向，是内部成员判断伦理行为和解决伦理困境的共同体验和认知，将伦理理念纳入管理实践中有助于形成组织伦理气氛。鉴于上述研究，我们可以认为，良好的组织伦理气氛有助于优化和改善成员的伦理行为，并可通过强化成员对伦理气氛的认知和内化来促使其主动积极地贯彻执行管理层制定的伦理规则，最大限度发挥伦理系统的作用。

2 组织伦理气氛的测量工具

1989年Cullen等［12］提出了组织伦理气氛5因素结构，将利己主义、功利主义和义务论作为伦理判断的3大标准，并因此发展出3种重要的伦理，即利己主义、功利主义和主题主义。在此基础上，他们开发了伦理气氛问卷(ethical climate questionnaire，ECQ)用以了解组织成员对于组织特定伦理气氛认知的状况，并通过实证研究定义了5种伦理气氛，即法律、关怀、工具、规则和独立［13］。国内护士伦理气氛认知研究多采用由台湾学者底正平［14］编译的ECQ问卷，共24个条目，各条目采用Likert 5点计分法，总分为24～120分，分数越高表示对医院伦理气氛的认知越高。包括5个维度(法律与规范型、关怀型、功利型、规则型与独立判断型)，各维度的 α 系数分别为 0.86、0.84、0.78、0.65和0.79，具有较好信效度。2011 年，陈银娟等［15］通过ECQ问卷对衡阳市348名护理人员进行调查，发现不同聘用关系、第一学历、护龄及月收入的护理人员认知得分比较，月收入越低的护理人员对医院伦理气氛认知水平也越低，并且回归分析显示，护理人员对医院伦理气氛的认知受其月收入的影响最大;此外第一学历为本科以上学历的护理人员对医院伦理气氛认知较中专、大专学历者高(均P＜0.05);具有11年及以上护龄的护理人员认知水平高于10年及以下者;临时合同聘用护理人员认知度低于正式编制护理人员。陈银娟等［16］于2012年再次采用该问卷对598名护理人员进行调查，发现护理人员伦理气氛认知总均分为(3.34±0.24)分，处于中等偏上水平。其次，还有针对护理人员测量的伦理决策问卷(JAND)［17］;该问卷由护理人员亲身体验伦理困境中的6个故事和2个场景组成，共48个项目，问卷同时测量了护理伦理决策的2个因素:伦理选择及伦理行动，该问卷的Cronbach's α系数为0.849。黄馨瑶［18］于2014年应用该问卷对攀枝花市571名护理人员进行调查，发现护理人员伦理认识、伦理选择和伦理决策处于低水平的护理人员各占12.1%、6.9% 和 12.5%，大多处于中等水平，教育程度、工龄及职称是重要影响因素。

3 伦理气氛认知的研究进展

3.1 伦理气氛认知与护理人员工作满意度和离职意愿的关系研究 医疗质量的高低，高度依赖于一个合格并且适合的护理人才团队［19］。然而，护理人员短缺已经成为全球亟待解决的挑战性问题［20］。控制护理人员流失是提供更好的卫生保健的最关键步骤［21］。研究表明，组织伦理会影响员工对组织的心理归属感和价值认同感［22］。具有较好伦理气氛的组织，其员工符合伦理的行为较多且离职倾向较低［23］。中国台湾一项针对352名护理人员的伦理气氛认知的研究发现，护理人员伦理气氛认知越高，工作满意度和相关组织承诺就越高，从而导致更高的组织公民行为［24］。以色列一项针对95名内科护理人员的调查亦表明，理想的伦理气氛认知与工作满意度正相关，并建议建设培训项目强调护理实践的伦理，帮助护理人员澄清道德框架和指导护理人员处理伦理困境［25］。此外，Hwang等［26］对韩国33家公立医院的1826名护理人员的研究发现，伦理气氛是伦理决策的构成要素，护理人员的伦理气氛知觉与伦理困境成反比关系，不但影响离职倾向，同时影响伦理行为，直接关系到医疗差错的发生率。因此，良好的伦理气氛有利于增加护理人员的归属感减少离职现象，同时更有利于实现自我价值，从而提供更优质的护理。

3.2 伦理气氛认知与护理人员职业价值观的关系研究 护理人员职业价值观是对职业特性加以评价判断的持久信念与标准，能影响并引导个体行为表现［27］。良好的伦理氛围能增加护理人员的职业认同感。陈银娟等［16］采用护理人员伦理气氛认知量表与职业价值观量表研究发现，护理人员伦理气氛认知对其职业价值观的独立解释变异量为32.6%，表明护理人员伦理气氛认知对其职业价值观能产生积极的影响。护理伦理也不仅仅是遵守伦理规范，还需要批判性的分析和反射判断［28］。独立判断型伦理气氛有助于提高护理人员的专业素养及自我思考、独立判断的能力，有助于提高工作积极性和成就感，从而体现自我价值。郑旭娟等［29］调查显示，我国护理人员工作自主能力较差，缺乏独立判断能力，作为管理层应给予护理人员更多参与护理决策的平台，鼓励自主判断与决策，从而提高护理人员工作的积极性与成就感。研究证实，当个体感受到组织的重视与支持，就会产生对组织成员的认同，产生共同命运感，从而在自己的工作角色中充分调动积极性和创造潜能［30］。同时，平春霞等［31］研究表明，护理工作环境与护理人员的职业价值观呈正相关，和谐的环境氛围能促进积极价值观的形成。

3.3 伦理气氛认知与护理人员服务行为的关系研究良好的护理行为是实施整体护理，提高护理质量和为患者提供最佳服务的关键［32］。研究表明，组织伦理会影响员工的态度和行为［33］。陈银娟等［34］采用伦理气氛认知量表与护理人员服务行为量表调查，发现控制人口学变量后，伦理气氛认知对服务行为的独立解释变异量达38.2%，表明护理人员伦理气氛认知对其服务行为表现有积极影响，提高伦理气氛认知是改善护理人员服务行为表现以及提高护理服务质量的重要途径。法律与规范伦理气氛凸显的是原则和标准，受组织的政策、程序和实践等规范性体系的影响［35］。该研究显示，护理人员伦理气氛认知各维度得分最高为法律与规范型，说明在医院日渐重视法律法规及伦理教育的今日，护理人员能够依据法律、伦理来规范行为，指导工作，保障患者的合法权利。但研究亦发现，大部分护理人员对角色内服务行为的表现评价中等偏上，但角色外行为(即个人工作时的一种超越正式角色要求的自发性的正面行为)维度的得分较低，也就是对工作职责外的事缺乏主动性，与“一切以患者为中心”的理念相悖。而关怀型伦理气氛强调利他原则，护理人员对该类型伦理气氛感知越强烈，越能感受到管理者的认可与支持以及同事之间互信互助的氛围，从而表现更好的服务行为。因此，管理层应重视营造关怀伦理气氛，采取有效措施让护理人员感受到被尊重、被重视，强化伦理气氛认知，从而提升护理人员服务行为水平。

3.5 团队伦理气氛对员工反生产行为及团队效能的影响研究 员工反生产行为(counterproductive work Behavior，CWB)的预防与控制是目前西方组织行为和人力资源管理领域普遍关注的焦点问题［36］。刘文彬等［37］研究发现，团队伦理气氛对CWB具有显著的负向影响，说明团队伦理气氛作为一种重要的非正式控制机制，能够对CWB行为起到很好的抑制作用。团队效能包括团队绩效和成员态度两方面［38］。作为满足社会需要的高效能团队是由忠诚于组织价值观、积极履行角色外行为，具备高度自我激励行为的员工所组成［39］。刘冰等［38］的研究表明，团队利益型、法律规章型和独立判断型伦理气氛均与团队绩效、合作满意度和团队效能显著正相关，具有显著正向预测作用，而团队伦理气氛与团队沟通呈显著相关，团队沟通与团队绩效、合作满意度和团队效能显著正相关，具有显著正向预测作用。具体来说，可以通过开展集体活动、合理提高绩效考评中团队目标的权重来紧密联系团队利益和个人利益，旨在抑制或削弱个人利益型伦理气氛，重塑团队精神，培育团队利益型伦理气氛;通过加强法律及制度学习，建立健全、严格的奖惩机制来增强法律规章型伦理气氛;通过尊重个人发展，鼓励成员自我完善，合理授予成员决策权来提升独立判断型伦理气氛;同时可以通过提高团队内部的沟通作用来间接提高团队效能。

4 小结

护理伦理是护理人员在工作实践中调整医、护、患者关系及社会关系的行为准则和道德规范总和［40］，护理人员良好的伦理气氛认知有助于组织承诺，即强烈的信仰组织和接受其价值观，愿意做一个最好的组织［41］。有利于提高工作满意度，规范服务行为，减少医疗差错，提升服务品质，并产生积极的职业价值观，减少离职意愿，增加团队凝聚力，提升团队效能。医院管理层应深化“以人为本”的管理理念，大力发展伦理委员会，营造和谐的伦理氛围，积极强化伦理气氛的教育与培训，对护士尊重、信任、鼓励并给予专业发展空间。医师和护理人员的协作方式应改变遵从、执行的旧模式，以互信互助为基点，良好沟通为中介，使护理人员拥有更多参与决策、共同决策的机会，从而对患者的安全及护理更具备使命感，使“以患者为中心”的理念得以深化、发展，减少医患矛盾与冲突，促进医疗保健体系的完善与发展。

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