胸腔镜辅助下食管闭锁修补术的围手术期护理

刘丹妮，王楠

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁110004)

新生儿先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)是胚胎发育3～6周，在食管发育过程中的空泡期发生障碍引起的严重消化道发育畸形[1]。是新生儿期严重危及生命，需急诊手术的消化道畸形。随着近年来经济的发展和诊断方法、手术、麻醉、新生儿重症监护及术后护理等技术的提高，先天性食管闭锁患儿的治愈率已由1969年的52%显著提高，国外及国内某些大城市专科治疗中心的患儿治愈率高达90%以上[2]。开胸手术及胸膜外入路为该病常规术式，随着微创技术的迅速发展，胸腔镜辅助下食管端端吻合闭瘘术，以其对患儿术中创伤小，胸壁损伤轻，刀口处美观，术后恢复快的优点，在临床中得到广泛的重视及应用。我院新生儿科2014年5月收治的3例先天性食管闭锁患儿，均采用胸腔镜辅助下手术，经过医护人员精心治疗及护理，均已治愈出院，现将围手术护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院2014年5月收治先天性食管闭锁患儿3例，均为男婴，足月产，日龄3～47 h，体重2 380 g～3 200 g，出生后均表现为口腔内白色泡沫样分泌物，进奶或进水后呕吐伴呛咳及颜面青紫，胃管不能下入或下管困难。行上消化道造影或食管CT检查，均诊断为Ⅲ型先天性食管闭锁，食管盲囊之最低点平第3至第4胸椎上缘。手术方式均为胸腔镜辅助下食道闭锁修补术。3例患儿术前均存在不同程度的先心病及肺炎，其中1例双肺肺炎、右上肺叶不胀，1例右肺上叶后段、左肺下叶上段及上叶尖后段炎症，部分肺组织实变，动脉导管开放，大动脉水平左向右分流，卵圆孔开放，房水平左向右分流，1例右上肺叶肺炎，动脉导管开放，卵圆孔开放。

1.2 手术方法全身麻醉成功后，患儿取左侧卧位并前倾45°，术野皮肤消毒后，铺无菌单。于右肩胛骨角下开一小口为5 mm镜孔通道，造气胸二氧化碳压力在6～8 mmHg，流量为3 L/h，断奇静脉，两端用4号丝线结扎。找到气管食管瘘，切断瘘管，用后纵隔胸膜关闭瘘管前方。向上寻找食管近端盲端，游离上端食管及与周围粘连处，并少许游离下端食管使上下两端食管可以相接为止，将上下两端食管端端缝合一层，结打在外侧，先缝后壁后将胃管经过吻合口下到胃内后，再缝前壁。冲净右胸腔，于下方孔留置引流管一枚于食管旁。引流管接瓶，缝合孔道，表皮用组织胶水封闭，术终。

1.3 结果3例患儿术后机械通气2～3 d，胃肠减压平均13 d，胸腔闭式引流平均12 d。1例术后出现吻合口瘘，给予白蛋白积极治疗后自行包裹愈合，吻合口右侧壁形成小憩室，吻合口较窄。1例术后虽未发生吻合口瘘，但术后上消化道造影显示吻合口上方前侧壁可见憩室影，吻合口较窄。1例术后发生重症肺炎，经2次机械通气治疗，充分清理呼吸道后痊愈。3例患儿全部治愈出院，平均住院天数22 d。

2 护理

2.1 呼吸道护理由于食管闭锁患儿不能吞咽羊水、唾液，而食管上段盲端容量小，积聚的分泌物极易吸入气管、支气管，导致吸入性肺炎。故术前给予禁食水，留置胃管，根据食管盲端位置，留置胃管深度不尽相同，应边负压吸引边留置胃管，至吸引效果最佳时，固定胃管，胃管末端连接一次性负压吸引盒持续引流，保持引流通畅，及时吸引痰液，维持血氧饱和度在90%以上。3例患儿均痰液较多，单靠负压吸引盒引流难以保持呼吸道通畅，均及时给予吸痰，吸痰时动作轻柔，以防损伤呼吸道黏膜。术后的呼吸道护理是关键，术后最初3 d给予力月西0.05 mg·kg－1·h－1持续镇静，患儿无自行排痰能力，导致痰液黏稠，不易吸出，易致气道梗阻，延长机械通气时间。故术后应及时吸痰，定时给予气管冲洗，防止痰液黏稠，口鼻腔吸痰时，动作轻柔，吸痰管不可插入过深，防止引起呛咳反射及吻合口压力急剧增高，导致吻合口瘘。撤离呼吸机后，气道湿化不佳，易致痰液黏稠不易吸出，应给予雾化吸入后吸痰，雾化药液为α-糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦溶于生理盐水中，雾化吸入每天3次，间隔8 h。3例中1例在术后第9天时发生重症肺炎，再次气管插管机械通气，充分气管冲洗，叩背，吸出大量黄白色黏痰后逐渐好转。叩背时力度要轻，以免过度震荡食道，牵拉吻合口，造成吻合口瘘。可见呼吸道护理的重要性不仅仅在术后最初的3 d，而是贯穿整个护理过程。

2.2 体位护理术前保持半卧位，上半身抬高15～30°，防止反流危及生命。3例患儿术前均未发生吸入性肺炎。手术接近尾声时，推新生儿开放式辐射抢救台至手术室。术毕，转移患儿至新生儿开放式辐射抢救台，气管插管纯氧抱球下推回病房。由于食管端端吻合，吻合口牵拉力大，张力高，稍有牵拉，极易出现吻合口瘘，导致手术失败，故术后最初3 d给予半卧位，头部向前屈曲，枕后垫水袋，防止头部后仰造成吻合口的牵拉，并防止枕部压疮。水袋由3只乳胶手套灌水而成，3只手套两两系紧，呈三角形，最大限度减轻头部压力，头部制动，不能轻易转动。机械通气的同时给予力月西持续镇静，保持患儿绝对安静，期间不可拍摄X线胸片，以免上抬患儿改变上肢体位，牵拉吻合口，更换尿布时臀部及下肢不可抬离床面过高，防止牵拉食道。3 d后，患儿病情平稳，撤离呼吸机后即可撤除枕后水袋，可适当给予按摩枕后，可左右轻微转动，但不可快速、大力旋转及搬动。

2.3 肠外营养的护理食管闭锁患儿需要长期禁食水，生长需要完全依赖肠外营养。我科肠外营养液配置药物为力保肪宁、小儿氨基酸、水乐维他、维他利匹特、安达美、10%氯化钠、10%氯化钾、50%葡萄糖及10%葡萄糖。由于输液速度快，药物浓度高，导致外周静脉留置针留置时间短，需要反复穿刺，既增加了对患儿的刺激，又增加了护士的工作量。3例患儿术前均给予PICC置管，保证了高浓度药物输入的安全性，减少了对患儿的刺激，又减轻了护士的工作强度。经过平均21.5 d的肠外营养治疗，患儿顺利转为全肠内喂养，期间无静脉炎、输液外渗、穿刺侧肢体肿胀、输液渗漏等并发症的发生。

2.4 胃管的护理术后留置胃管的作用:①引流胃液，防止胃食管反流，防止误吸，避免吻合口处反流胃液的腐蚀，降低吻合口瘘及其狭窄的发生。②支撑食管吻合口，防止吻合口狭窄。③经胃管给奶。一定要标记此胃管的置管日期、时间、长度(用记号笔标记刻度)，妥善固定，明确标识此胃管不可拔出、脱出及更换，每班重点交接班。肠蠕动恢复后鼻饲造影剂拍片，证明无吻合口瘘时，给予进水，无异常后进奶，可经口进奶后拔除胃管。本组3例患儿，术后平均10 d进水，11 d进奶，其中1例吻合口右前侧壁出现憩室，延长了禁食的时间，分别是术后16 d进水，17 d进奶。对于食管闭锁术后的患儿，胃管意外脱出就会发生吻合口瘘和食管狭窄，严重者将导致手术失败，给护理工作带来很大压力。如果同时有2名以上的食管闭锁术后患儿，护士的心理压力就更大，担心胃管会随时脱出。采用自行设计的新生儿新型贴服式连体约束带[3];具有安全、固定牢固、舒适的优点，有效预防了导管意外脱出，也明显减轻了护士的心理压力。本组3例患儿胃管的意外脱出率为零。

2.5 胸腔引流管的护理保持胸引管通畅，防止引流管打折、扭曲、受压，定时离心方向挤压引流管，观察并录引流液的颜色、量及性质。每班交接班时要认真检查胸引管的长度，防止胸引管脱出或插入过深。本组病例中胸腔引流管平均留置天数为12 d，1例术后再次气管插管、机械通气后，出现喘促，且不易恢复，后考虑胸引管刺激所致，拔出胸引管后好转撤机。

2.6 并发症的护理术后常见并发症有:①吻合口瘘。表现为胸腔引流管引出泡沫样液体，应及时给予引流、抗生素抗炎治疗，加强营养支持，促进瘘口自行包裹愈合。②食管气管瘘复发。表现为咳嗽，青紫，肺炎反复，需再次手术。③吻合口狭窄。表现为吞咽困难、呕吐，伴咳嗽，反复吸入性肺炎、发热，应给予食管扩张术。本组1例出现吻合口瘘，由于患儿食管两侧断端相距较远，端端吻合后，吻合口张力过高，于术后第9天出现胸腔引流管引出白色泡沫样液体，后经积极引流，给予红霉素30 mg·kg－1·d－1静脉滴注7 d，白蛋白10 g静脉滴注3 d，瘘口自行包裹愈合。2例吻合口侧壁出现憩室，吻合口较窄，但不影响进水及进奶，无不良反应，未予特殊治疗。

3 小结

胸腔镜辅助下手术治疗新生儿食管闭锁，以手术切口小，愈合后较美观，不影响患儿成年后的社会性活动为优点，越来越得到临床的广泛重视与应用。此类患儿术后最初3 d对体位的管理为重中之重，给予安定镇静，保持绝对安静，保持半卧位，头部向前屈曲，做任何操作及检查时都要注意防止牵拉食道。由于使用镇静剂，患儿无自行排痰能力，痰液黏稠，不易吸出，应定时给予气管冲洗，撤离呼吸机后可雾化吸入后吸痰，防止因气道梗阻致反复机械通气。患儿随时可能出现病情变化，危及生命，应安排有经验的护士密切观察患儿的生命体征、面色、有无呛咳、排痰的颜色、性质及量、后期喂养情况，第一时间发现问题并给予处理，防止各种并发症的发生。

[1]周颖.先天性食道闭锁32例术后护理体会[J]现代医药卫生，2013，29(4):590-591.

[2]薛艳.先天性食管闭锁研究进展[J]现代医药卫生，2013，29(13):1998-2001.

[3]姜红，刘杨，于凤英.新生儿新型贴服式连体约束带使用效果观察[J]护理研究，2011，25(3B):713-714.