平产后会阴水肿的治疗与护理研究进展

陈庆芳，胡颖，徐洁

(上海交通大学附属瑞金医院，上海200025)

平产后会阴水肿指经阴道分娩的产妇产后出现会阴部充血、水肿，并有触痛及波动感，多在产后2～3 d自行消退[1]。但严重者水肿组织张力增高，压迫神经末梢引起疼痛[2];极易引起尿潴留、便秘和产褥期感染等的一系列不良症状，也会影响到产妇下床活动、子宫复旧、切口愈合、母乳喂养等多方面。不仅影响产妇的产后恢复也影响生活质量。严密观察会阴水肿情况，采取积极、有效的治疗，使水肿症状尽快消退，在临床工作中至关重要[3]。现将临床上平产后会阴水肿的治疗与护理进展综述如下。

1 平产后会阴水肿的原因

各种原因引起会阴局部被刺激，静脉回流受阻，组织缺血缺氧，毛细血管脆性和通透性增加，导致水分及炎性物质渗透到组织中，从而引起会阴组织水肿。具体包括:①组织脆弱:孕期外阴炎症或其他合并症。②低体位:产程中长时间取膀胱截石位及产后活动受限。③会阴损伤:会阴侧切手术不当或产道裂伤。④机械刺激:试产时间过长，胎头长时间压迫[4]。⑤检查过度:产程中反复阴道检查操作。

2 平产后会阴水肿的分级

2.1 四度法[5]①不明显:肉眼外观，会阴切口处无明显增高及肿胀现象。②轻度:用软尺测量切口处皮肤，高于健侧皮肤1 cm以内，肿胀范围在切口四周2 cm以内。③中度:切口皮肤高于健侧皮肤1～2 cm，肿胀范围在切口周围2～3 cm。④重度:切口皮肤高于健侧皮肤大于2 cm，肿胀范围在切口四周大于3 cm[5]。

2.2 Ⅲ级法[6-7]①Ⅰ级:会阴体轻度肿胀，有皮纹。②Ⅱ级:会阴体肿胀至皮肤发亮，皮纹消失。③Ⅲ级:会阴部位肿胀至皮肤透亮，周边大小阴唇也发生肿胀[6-7]。

2.3 Ⅱ度法①轻度:会阴体、大小阴唇水肿2～3 d消退。②重度:会阴体、大小阴唇水肿3 d后消退为[8]。

3 平产后会阴水肿的评价

3.1 4 分法①无效:患者症状无改善，水肿未消退或恶化。②有效:患者症状有所改善，水肿症状消退达到30%～70%。③显效:患者症状基本消失，水肿症状消退达到70%以上。④痊愈:患者症状消失，水肿症状全部消退[6]。有效率=痊愈率+显效率[2]。治愈时间为会阴水肿出现至完全消失[9]。

3.2 3 分法①无效:产妇的会阴切口水肿症状没有得到有效缓解，且具有恶化趋势，疼痛难忍。②有效:产妇的会阴切口水肿症状得到有效缓解，疼痛感尚可忍受。③显效:产妇的会阴切口水肿症状基本消失，疼痛感减弱[10]。

4 平产后会阴水肿的治疗与护理

4.1物理疗法

4.1.1 仪器法

4.1.1.1 红外线红外照射主要通过其辐射的热量，促进患处局部组织循环功能。让水分得到蒸发，保持干燥，对于水肿的消退有促进作用[11]。红外照射由于使用简单易行而普遍应用于平产后会阴水肿的治疗中，同时，临床证明也具有一定的疗效[12]。但一般需与其他治疗手法联合运用。但娄秀清等[13]表明，仪器移动不方便，在护理观察方面，若不及时观察易烫伤患者皮肤。

4.1.1.2 激光治疗仪照射使微循环毛细血管径增大，血流速度加速。同时可使代谢产物及炎性产物的排泄加快。从而达到消炎止痛、加速血管内壁创面的愈合。氦氖治疗仪照射对机体无不良反应，操作简便，患者易于接受，联合硫酸镁溶液治疗会阴水肿疗效更明显[14]。叶春花等[15]表示，半导体激光穿透力明显优于氦氖激光。Santos等[16]的研究表明，使用激光治疗，实验组前后对比效果明显(P=0.043)。

4.1.1.3 频谱仪外物理场的辐射频率与人体固有频率相似、位相相同时，产生谐振运动。其结果可将电磁能转变为生物能，使病变处产生生物热效应，可促进机体的生物化学反应，促进新陈代谢、增进组织的修复和再生功能，促进伤口的早期愈合[2]。何玉平等[17]研究表示，微波消肿疗效好于硫酸镁湿敷。

4.1.2 针刺法用针进行多点穿刺放液治疗，一般对渗出严重的会阴水肿效果显著。需要严格消毒会阴，在水肿处多点穿刺皮肤出血。沈翠芳[7]研究指出，运用针刺法会阴水肿张力有所减轻，针刺引起的疼痛小于会阴伤口、会阴肿胀引起的疼痛。但其明显的缺陷在于针刺时操作复杂，穿刺时尺度掌握不合理可引起产妇不适，易涉及到临床伦理问题。另外在护理中必须严格无菌操作，针刺后需要联合应用抗生素防止感染发生。

4.1.3 冰敷法在低温状态下，组织代谢降低，血管内皮细胞抗损伤能力增强，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛[18]。抑制局部组织细胞活力，抑制血管的炎性渗出和出血，从而减轻组织局部疼痛和肿胀[19]。

4.1.3.1 冰敷传统冰敷方法运用冰袋或自制冰袋。自制冰袋多将凉水配成冰水混合物，放入消毒的乳胶手套中。该种方法在临床护理中方便简单易操作，但缺点在于形状坚硬，不易贴紧皮肤且易融化，会影响消肿效果;同时也会引起皮肤冻伤等并发症。

4.1.3.2 会阴冷敷垫会阴冷敷垫引进北美技术，由无菌卫生棉垫、制冷剂、保温剂和水等组成，经激活内容物后产生制冷效应。可以使皮下血管收缩，抑制组织细胞活力，有止血，消炎，消肿，镇痛作用。使用时轻微用力挤破水袋，水即与制冷剂接触，水温1 min内迅速降低后即可使用。马莉[20]研究表明，会阴冷敷垫消肿的有效率达92.5%。与硫酸镁湿敷相比，会阴冷敷垫使用十分简单方便，且不需特定在医院配置。与传统的冰敷技术相比，冷敷垫有效治疗时间及稳定性控制较好，不易发生皮肤冻伤等意外。是一种方便易行的物理治疗手段，更不需要特殊的设备和技术，但费用也相对偏高。

4.2化学疗法

4.2.1 常规类

4.2.1.1 碘伏碘伏具有收敛作用，可扩张局部血管，能促进侧切伤口愈合，减轻水肿及疼痛，促进伤口愈合[21-22]。栾淑芳等[22]和黄丽侬等[23]的研究均表明，碘伏有很好的消肿效果。但谢帆等[24]报道，小于0.5%的碘伏杀菌效果好，但易受局部pH环境影响而降低消毒效果。徐波等[25]指出，临床操作中碘伏不宜加热，对会阴部有冷的刺激，易引起产妇不舒适。

4.2.1.2 乙醇95%乙醇湿敷可扩张局部血管，改善血液循环及血管内皮细胞功能，使细胞间隙的液体快速脱水，以消除水肿[26]。乙醇挥发时带走机体的热量，使局部皮肤温度降低而起到冷敷作用。冷翠侠[4]的研究表明，比起50%硫酸镁，消肿效果更好(U=3.95，P＜0.05)。但乙醇过敏的患者或已化脓的创面应禁止使用乙醇进行湿敷，且乙醇易挥发。

4.2.1.3 10%氯化钠湿热敷是利用高渗溶液的促渗透作用，提高细胞外液的渗透压，使细胞内液的水分移向细胞外，局部水肿消退。同时氯化钠溶液可使神经细胞膜去极化的敏感度降低，抑制神经传导，降低疼痛。热敷能促进局部血管扩张，改善血液循环，达到消炎、消肿、止痛的功效[27]。宗晓辉[27]和王彩珠[28]的研究表明，采用10%氯化钠溶液外敷会阴切口，对水肿有消肿、镇痛的作用。

4.2.2 抗生素类

4.2.2.1 甲硝唑甲硝唑为硝基咪唑衍生物，能抑制病原体的氧化还原反应，在破坏细菌生长环境和抑制细菌殖的同时，改善微循环及患者免疫功能，能够促进组织修复，从而可以消除水肿[29]。杨瑞英[29]和韩丽丽[30]研究表明，甲硝唑在消除会阴水肿方面有一定效果。但甲硝唑主要为灭菌作用，且长时间使用会造成抗生素的使用过量。

4.2.3 抗胆碱类通过抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导。抑制神经介质的传递和平滑肌收缩，从而使血管平滑肌舒张，促进局部血液循环，达到消肿目的。

4.2.3.1 硫酸镁硫酸镁是钙离子拮抗剂。镁离子的渗入，改善组织间隙与细胞内渗透压，促进局部组织渗出液的吸收和消肿。50%硫酸镁溶液局部湿热敷，且为高渗溶液，可利用浓度差吸收组织中的水分。为临床推用最为广泛的一种治疗方法。据报道，对观察组采用50%硫酸镁溶液局部热敷的消肿效果，显著高于对照组(P＜0.05)[4，31-32]。但50%硫酸镁溶液湿热敷溶液配制较繁琐;在操作过程中如果溶液温度下降，可导致硫酸镁晶体析出，降低影响疗效;且硫酸镁湿热敷需在24 h后方能实施[4]。翁美卿[33]的研究提示，硫酸镁对水肿的消退起效较慢，且对重度会阴水肿疗效相对较差。

4.2.3.2 654-2能有效解除血管痉挛，改善微循环和促进免疫功能，从而促进外渗液体的吸收，促进局部水肿的消退及组织的修复，减轻局部疼痛及促进伤口愈合。翁美卿[33]研究显示，相对硫酸镁，使用654-2湿敷对产后会阴水肿消退起更快。

4.2.4 中药类

4.2.4.1 大黄和芒硝大黄有效成分主要是蒽醌类衍生物，其功效泻火热、解热毒、通便泻下、活血化淤。具有广谱抗菌、消炎和止血作用。芒硝为硫酸盐类矿物，具有清热解毒，、消炎消肿和止痛作用。对早期炎性渗出物引起的肿胀有明显抑制作用。两种药物配合使用不但能止血、抗菌消炎，而且能降低毛细血管通透性，从而促进局部上皮细胞及组织的代谢，使会阴水肿消退，加快会阴切口愈合[34]。盖君红[35]研究报道，其72 h有效率达到85%。宋红玉等[9]研究，其有效率为84.1%。而且大黄、芒硝具有取材方便，价格便宜，操作简单，可重复使用，且无毒副反应等特点[36]。

4.2.4.2 栀子酒栀子性寒味苦，具有泻火、除烦、清热利湿、凉血解毒之功效比。栀子中含有环烯醚萜类(京尼平苷，羟异栀子苷)，泡于酒中，可以促使其有效成分京尼平苷析出，达到解热镇痛、抗菌、抗炎、抗过敏等作用。何爱姣[37]研究提示，与硫酸镁组对比，栀子酒湿敷组疗效更好。乙醇类过敏者也不能用此方法，且乙醇可能还对皮肤产生刺激。

4.2.4.3 复方黄连液其组成成分有黄连、黄柏、黄芩、冰片和栀子。黄连善于清热解毒，复方使用时则耐药性难以产生;黄芩、黄柏抗菌谱与抗菌效力和黄连相似，外用还可促进皮下渗血之吸收;栀子外用有消肿止痛之效;冰片外用清热止痛，防腐止痒之功。李祥清等[38]研究提示，传统的会阴消毒剂高锰酸钾和苯扎溴铵只有杀菌作用但对消肿无明显作用;而使用复方黄连液复方黄连液不仅能杀菌、抑菌，而且还具有消肿、止痛之功效。且无配制禁忌，只需把握适宜温度，局部冲洗无刺激不适感，产妇易接受。

4.2.4.4 黄柏中医理论认为，黄柏主清下焦湿热。毛晓红等[39]研究中使用主要为黄柏的中药湿巾湿敷。该湿巾为黄柏、蛇床子、大叶桉、乳香、没药，以消毒纱布浸泡而成。乳香、没药同具行气止痛、活血生肌之力。黄柏、大叶桉局部应用具有直接扩张血管、增加局部血液循环的作用，乳香、没药尚有局部麻醉作用。故诸药合用，可达到消肿止痛的效果。虽然中药不良反应少，但使用普遍存在繁琐的问题。需要先将相关药材研成细末，混匀置于布袋或浸泡在湿巾内。若潮湿变硬或纱布浸透，需立即及时更换，否则影响疗效。

4.3其他疗法

4.3.1 马铃薯片马铃薯富含淀粉，可将组织内水分吸入，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜。邱红等[40]研究表示，常规伤口消毒后外敷马铃薯片，比起对照碘伏组，切口肿胀消退时间显著缩短(均P＜0.01)，且外敷无任何不良反应。新鲜马铃薯片取材方便，价格低廉，操作简便，安全性高，患者易接受，省时省力，方法简便。

4.3.2 德莫林(皮肤创面无机诱导活性敷料)为治疗皮肤创面的外用敷料类产品，采用特异性钙磷纳米微孔颗粒，能主动诱导上皮细胞增殖、分化、移行，能有效中和创面渗出物的酸碱度[15]。使用简单，操作方便，但会阴水肿的部位每天使用次数多，价格较贵，在经济水平欠发达的地区一般不能普及。

4.3.3 熏衣草油Sheikhan等[41]研究表明，在分娩时使用熏衣草油可以预防性减少会阴侧切后的不舒适和产后会阴水肿的发生。在产后4 h和5 d比较差异有统计学意义。East等[42]回顾了澳洲和新西兰的1 825名产妇，除了运用常规的冷敷和冷敷垫之外，还有运用氢化可的松、口服扑热息痛等方法来治疗产后会阴水肿，均有较好的疗效。

5 小结

目前，国内治疗平产后会阴水肿方法众多，不仅有常规方法，如碘伏、硫酸镁湿敷等，有国外的技术，如会阴冷敷垫和活性敷料等，并且还有传统特色的中医疗法。有学者提出，刚分娩后冷敷会刺激局部神经末梢，引起产妇不舒适感。目前临床对冷热治疗时间界限也逐渐变得模糊，有研究者建议，冷敷24 h后可热敷[4]。也有研究者者提议，冷敷后48 h方可进行热敷[19]。这可能与满足产妇人性化护理及各医院地方差异、住院时间长短有关。其次在冷热敷过程中，温度的变化对消肿效果影响也值得进一步研究。目前临床评价标准，特别是在判断平产后会阴水肿的分级和治愈判断方面还均未达成统一标准。研究缺乏横向比较的科学性，暂时也无严格的循证依据。同时缺乏对各种治疗方法易导致的不良后果和并发症的研究。随着医学学科的发展，医疗成本也逐渐被重视。无论国内外，研究均表明，联合治疗已成为一种趋势，且新治疗方法层出不穷，但随之医疗成本往往也变得更昂贵。如何在国内有限的医疗资源上更好的提高治疗效率，仍值得临床进一步探讨研究。

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