居家养老的源起演变及其内涵探究

崔恒展

(济南大学 政治与公共管理学院，山东 济南 250022)

居家养老的源起演变及其内涵探究

崔恒展

(济南大学 政治与公共管理学院，山东 济南 250022)

居家养老源自以英国为代表的西方国家的社区照顾。在自己社区养老是人们的理想，并成为许多国家政府的政策目标，被联合国纳入《老龄问题国际行动计划》予以倡导。我国学界最早提出居家养老并予以理论阐述的是袁缉辉。政府推动的居家养老服务的产生发展经历了四个阶段，目前正处于养老服务体系初步建立基础上的实践探索阶段，并表现出新的进展。学界主流看法:居家养老是老年人在家中居住但却享受社区为老年人提供的养老院式服务的一种社会化养老模式。政府推进的居家养老服务，是顺应民意的一种理性选择，最终目的是巩固家庭养老的地位。

居家养老;居家养老服务;家庭养老;社区照顾

在老龄化社会来临，传统家庭养老功能弱化的大背景下，伴随着社会福利制度建设由传统补缺型向适度普惠型转变，借鉴国外经验，我国政府将推动居家养老服务作为解决养老问题的一种探索而付诸实践。对居家养老的源起演变及其内涵进行梳理和探讨，既具有一定的理论意义，又具有积极的现实意义。

一、源自西方社区照顾的居家养老

二战之后，在发达国家所形成的国家福利体系制度框架内，“对老人提供照料是国家的一项重要职责，各国投入了大量的资源，为老人提供免费医疗，养老机构免费或低费入住”，机构养老一度成为“理想”的养老方式。然而，随着社会经济的发展，一方面，老龄人口的增加使得政府的财政负担不断加重;另一方面，机构养老住院式照顾的弊端不仅在实践中显现而且被理论研究所证实。于是，社会普遍认为老人应当留在家中养老，社区照顾理念开始得到政府青睐。①祁峰:《英国的社区照顾及启示》，《西北人口》2010年第6期。

在上世纪末业已成为欧美福利国家占主导地位的养老模式的社区照顾，最初产生于英国。20世纪50年代后期，英国政府开始面对老年人推行社区照顾的模式，并取得了相当不错的成效。70年代，社区照顾在英国各地已相当普及。90年代初，英国颁布了《照顾白皮书》和《国家健康服务与社区照顾法令》，进一步强调社区照顾的目标是在“自己的家或像家似的环境中供养人们”②韩燕琴:《英国:社区照顾》，《中国社会报》2013年9年25日。。

黄黎若莲提出，70年代开始，社区照顾作为一种“把老人留在社区内与家人一同居住而非把他们送进安老院”的服务设计和提供的形式逐渐在西方福利国家流行。社区照顾的内涵含有家庭照顾、非住院式服务、互助互济、支援网络及提倡区内居民和组织参与等意思。③黄黎若莲:《祖国大陆和香港社区照顾模式比较》，《社会工作研究》1995年第5期。祁峰介绍，英国的社区照顾主要是通过居家服务、家庭照顾、老人公寓、托老所、老年社区活动中心等服务项目实现。并依据服务对象差别，分为“社区内照顾”和“由社区照顾”两种方式:“社区内照顾”的服务对象主要是生活基本不能自理的老人;“由社区照顾”的服务对象通常是有一定自我生活照顾能力的老年人。④祁峰:《英国的社区照顾及启示》，《西北人口》2010年第6期。

社区照顾曾被翻译为社区帮助。所谓社区帮助是指为某些人提供服务和支持，这些人是受年龄、精神病、精神障碍、身体或感官伤残的影响，需要在家中或社区里如家一样的环境中尽可能独立生活的人。政府有责任制定社区帮助政策使这些人尽量发挥其潜能。①施德容:《世界各国(地区)社会服务与社会福利资料汇编》(内部资料)，上海市民政局社区服务办公室1998年。据此可以说，针对老年人的社区帮助或说社区照顾，就是所谓的居家养老服务。

二、联合国老龄化议题中的居家养老

20世纪80年代初，老龄化问题便已列入联合国大会的重要议题，形成了“联合国老龄化议题”。联合国至今已召开了两次老龄问题世界大会。第一次大会于1982年在维也纳召开，所批准的《老龄问题国际行动计划》为时20年间，在“各项重大政策和倡议不断演变的过程中一直主导关于老龄问题的思考和行动方向”②《2002年马德里老龄问题国际行动计划》导言。。它强调“应该设法让年长者能够尽量在自己的家里和社区独立生活”，并建议“社会福利服务应该以社区为基础，向老年人提供顶防性、补救性和发展方面的服务”。1991年《联合国老年人原则》、1992年联合国《老龄问题宣言》和2001年《全球解决人口老龄化问题方面的奋斗目标》，再次强调要支持以社区为单位，为老年人提供必要的服务与照顾，使他们尽可能长期在家里居住。③熊必俊:《发展社区助老事业为老人提供居家养老服务》，《市场与人口分析》1999年第3期。第二次大会于2002年在马德里召开，通过了新的《老龄问题国际行动计划》。在《第二次老龄问题世界大会的报告》④本部分内容源自联合国网站电子版《第二次老龄问题世界大会的报告》。中，居家养老有三方面内容值得关注和思考:

第一，为什么选择居家养老。就个体而言，这是绝大多数老年人的理想追求，即“在所有国家，在自己的社区养老是人们的理想”;就政府而言，这是一种基于经济现状的理性选择，即“过去二十年中，社区照顾和就地养老已成为许多政府的政策目标。有时是基于财政上的理由，因为根据家庭提供大部分照顾这一假定，预期社区照顾比养老院照顾的费用低”。

第二，如何落实居家养老。“如果得不到足够援助，家庭照顾者可能不胜负荷”。因此，为使社区居家养老得到落实，除了营造良好的社区环境外，政府必须提供必要的公共政策支持。针对“住房和生活环境”问题，提出的目标之一为:充分考虑老年人的个人喜好和负担得起的住房选择，促进在社区内“就地养老”。为此，提出了10方面的行动，其中，头两项行动分别为:(1)促进老少融合社区的发展;(2)协调多部门工作，支持老年人继续融入其家庭和社区。针对“照顾和对照顾者的支助”问题，明确指出:“照顾需要照顾的人，无论是由老年人提供照顾还是向老年人提供照顾，大多数是由家庭或社区进行，在发展中国家尤其如此。随着需要这种照顾的人口比例增加，应通过公共政策来加强和巩固这种提供照顾的制度”。

第三，居家养老不是养老的唯一选项。换言之，到目前为止，居家养老是被各国实践所证明了的养老的较优选择，但不是唯一选择。“即使在有正规社区照顾制度的地方，这些系统也往往由于资源匮乏和协调不善而能力不足。因此，年老体弱者和提供照顾者可能都愿意选择养老院照顾。鉴于上述种种问题，可取的作法是提供各类负担得起的照顾方法供选项，从家庭照顾至机构照顾，不一而足。最后，在选择最有效的照顾方式时，必须由老年人参与评价自己的需要并监测所提供的服务”。

三、居家养老在中国的产生

(一)居家养老在学界的提出

通过对中国知网以“居家养老”为关键词的文献检索，发现我国学界最早提出居家养老并予以理论阐述的是袁缉辉。1995年，围绕联合国所关注的家庭及老龄问题，他就强化家庭作用、支持居家养老发表一些看法，提出家庭养老和社会养老两个概念应从养老资金来源和提供方式来划分，而不是就养老场所的不同而言。社会养老也可以在家庭中进行。即是已经完成家庭养老向社会养老过渡的发达国家，绝大多数老人也是居家养老。⑤袁缉辉:《强化家庭作用支持居家养老》，《上海大学学报(社科版)》1995年第6期。1996年，在坚持认为家庭养老和社会养老“是就养老资金来源不同而讲的”同时，提出“家庭养老也可以把老人送到社会上去，如进入自费(指由子女提供资金者)收养的社会化养老机构，也可以在家进行。所以，如果从养老场所来划分，我们认为应该采用居家养老(即在家养老)和入院养老这一对范畴比较妥当”①袁缉辉:《养老问题浅议——从理论和实践结合角度进行的思考》，《社会科学》1996年第6期。。

(二)政府推动的居家养老的产生

按时间序列大致上经历了以下四个阶段:

1．探索为老服务，提出居家为基础的发展方向阶段

民政部推动的、肇始于1986年的社区服务，到1991年转变为社区建设，社区服务成为社区建设的重要内容。社区服务主要是开展面向老年人、儿童、残疾人、社会贫困户、优抚对象的社会救助和福利服务。而“面对数以万计、以家庭居住区为主要活动场所的老年人，为他们提供养老服务和生活照顾是社区服务义不容辞的职责”②李森:《城市社区建设概论》，山东大学出版社2001年版。。

2000年2月，国办转发的民政部等11部门《关于加快实现社会福利社会化意见的通知》提出:“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向，探索出一条国家倡导资助、社会各方面力量积极兴办社会福利事业的新路子”。居家、社区和机构三者相提并论的表述由此产生。同年8月《中共中央国务院关于加强老龄工作的决定》中，“建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”，作为今后一个时期老龄事业发展的主要目标之一被提出。

2．围绕着为居家养老提供支持，探索发展居家养老服务阶段

2001年5月，民政部《“社区老年福利服务星光计划”实施方案》中，有“建立和完善社区老年福利服务网络，为居家养老提供支持，为社区照料提供载体，为老年人活动提供场所”的表述，“居家养老”一词在官方文件中被首次明确提出。

2006年5月，《国务院关于加强和改进社区服务工作的意见》提出:“进一步推进社会福利社会化，加快发展社区居家养老服务业”，“社区居家养老服务业”表述出现。同年11月，国办转发的全国老龄办和民政部等10部门《关于加快发展养老服务业的意见》中提出:“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”，居家、社区、机构地位不同但“三位一体”的服务体系“雏形”初现。

2007年5月，国家发改委、民政部联合印发《“十一五”社区服务体系发展规划》，明确要“大力发展社区居家养老服务，重点发展面向老年人及其家庭的商品递送，医疗保健，日间照料、陪伴等服务。具备条件的地方，依托社区服务体系开展老年护理服务，尤其要做好针对‘空巢老人’、高龄老人和生活不能自理老年人的社区服务”，居家养老服务的内涵开始明确。

2008年1月，全国老龄委联合发改委、民政部等10部门下发《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，提出全面推进居家养老服务工作的重要意义、基本任务和保障措施，并首次对居家养老服务给出了明确界定。

3．以居家服务为重点，探索建立社会养老服务体系阶段

2009年11月，民政部《关于进一步推进和谐社区建设工作的意见》强调“大力发展居家养老服务，依托社区养老机构和社区老年人日间照料中心，逐步建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的社会养老服务体系”。居家、社区、机构三者地位表述进一步精炼，2006年所提的“服务体系”明确为“社会养老服务体系”。

2011年9月，国务院《中国老龄事业发展“十二五”规划》将“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”作为主要发展目标之一，其中，机构在养老服务体系中的地位由原先的“补充”变为了“支撑”。③民政部部长李立国认为:“按服务对象占老年人数量的比例，机构养老在社会养老服务体系中居于补充地位，但由于其发挥着养老服务专业化、规范化的示范作用和辐射作用，它在社会养老服务体系中又是骨干”。参见李立国:《在全国社会养老服务体系建设推进会上的讲话》，http://www．mlr．gov．cn/xwdt/bmdt/201011/t20101108_792853．htm。同年12月，国办印发《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》，在对社会养老服务体系的内涵和定位阐述过程中，对居家养老的地位和内涵有了更为明晰的界定。

2013年3月13日十二届全国人大一次会议记者会上，时任民政部副部长的窦玉沛明确提出以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系建设的重点是居家服务。①赵为、李雪、窦玉沛:《加大以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的社会养老服务体系建设》，http://news．xinhua08．com/a/20130313/ 1136476．shtml．

4．养老服务体系初步建立基础上，居家养老服务的实践探索阶段

2013年9月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系初步建立”，针对总体上“养老服务和产品供给不足、市场发育不健全、城乡区域发展不平衡等问题还十分突出”的现状，提出了加快发展养老服务业的意见。在随后一年多的时间内，中央部委多部门及各级地方政府密集出台了支持政策，在政府的强力推动下，居家养老服务实践有序展开。表现为以下三方面进展:

一是从养老产业的视角提出加快推动居家养老服务的多元化发展。2014年11月，《商务部关于推动养老服务产业发展的指导意见》颁布。正如微信“养老那点事儿”2015年1月2日《解读2014十大养老新政》中所说:“养老在我国一直是作为一项福利事业，但2014年，国务院重新定调了养老服务业的发展，商务部也提出要将养老事业发展成养老产业，并通过市场化的方式来推动养老服务业的发展，商务部出台的指导意见，标志着养老服务产业化正式开始”。该意见提出要“依托非政府组织、社区组织、企业和社区医院等多种供给主体，建立健全省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)等不同层次的居家养老服务网络，满足多层次的居家养老服务需求”。

二是进一步明确了居家养老服务中的政府基础责任。2014年8月，财政部、发改委、民政部、全国老龄办《关于做好政府购买养老服务工作的通知》，明确了政府购买养老服务的基本原则和工作目标，要求根据养老服务的性质、对象、特点和地方实际情况，重点选取生活照料、康复护理和养老服务人员培养等方面开展政府购买服务工作，并分别从购买居家养老服务、购买社区养老服务、购买机构养老服务、购买养老服务人员培养、养老评估等五个角度明确了购买养老服务工作的具体内容。其中，“在购买居家养老服务方面，主要包括为符合政府资助条件的老年人购买助餐、助浴、助洁、助急、助医、护理等上门服务，以及养老服务网络信息建设”。

三是进一步推动居家养老服务法规化建设。主要在地方政府的工作实践中展开，如北京市人大将在今年审议《北京市居家养老服务条例》，市政府要专门出台一个居家养老服务意见，有一系列推进居家养老服务的政策，使老年人在家就能享受到像机构一样的服务。②马文娟:《北京市民政局:让老年人在家里享受养老服务》，http://report．qianlong．com/33378/2015/01/15/8685@10112782．htm．

四、居家养老的内涵

(一)学术探讨中的居家养老

有研究将养老类型做了如下概述:从养老的经济保障看，可以划分为家庭养老、社会养老及个人储蓄养老三种;从养老服务提供者的角度，分为家庭养老和社会化养老;从老年人养老的居住地看，分为居家养老和机构养老。③胡务:《社会福利概论》，西南财经大学出版社2008年版。可见，居家养老简单讲就是老年人在自己家里居住生活。作为一种养老类型，是与在专门养老机构中居住生活相对而言的。

袁缉辉于1995年、1996年所提居家养老的核心内涵可表述为:通过家庭养老与社会养老相结合，确保尽量多的老年人在家中安度晚年。穆光宗的相关研究，可以看作是袁缉辉研究的深入和继续。“从养老资源的提供者这个角度或者从养老的支持力的来源来说，人类只存在三种基本的养老方式或者说模式，即家庭养老、社会养老和自我养老”。居家养老或者机构养老只是养老的地点，既可以是家庭养老的变形，也可以是社会养老的表现形式。不能简单地将居家养老等同于家庭养老、机构养老等同于社会养老。他提出了部分或者全部的养老功能从家庭逐渐向社会转移的所谓养老“社会化”过程。④穆光宗:《中国传统养老方式的变革和展望》，《中国人民大学学报》2000年第5期。认为家庭养老的社会化和互助化、居家养老的社区化和公寓化以及机构养老的专业化和层级化是当下养老方式变革的方向所在。家庭养老的变革方向是养老功能的社会化外移和网络化互助。社会化外移是指养老的道义责任和养老的照护责任的分离，即将年老的、生活开始不能自理的父母送去公共养老机构“托老”。而家庭养老的网络化互助，说到底是植根于血亲基础之上家庭关系网络中的养老互助，特别是生活上互相照顾、感情上互相慰藉的“老助老”模式。依托社区建构起家门口的养老助老爱老的社会支持系统，或者将成熟可靠的机构养老服务延伸、引入到居住社区中，以弥补传统家庭养老功能的不足和缺位，则是居家养老的社区化。①穆光宗:《当前家庭养老面临的困境及应对》，《人民日报》2014年6月16日。如此阐述既观照了中国的文化和现实，又内化了国际社区居家养老的理论内涵和实践经验。

目前学界关于居家养老的主流看法是:居家养老是指老年人在家中居住但却享受社区为老年人提供的养老院式服务的一种社会化养老模式，即以家庭为核心、以社区养老服务网络为外围、以养老制度为保障的养老体系，也被称为“没有院墙的养老院”。居家养老从形式上仍保持着传统家庭的养老格局，但在内涵上体现了从传统模式向现代模式的转变。其基本内容是劳务养老由社会承担，精神生活养老由家庭承担，物质方面养老由国家、集体和个人共同承担。

(二)行政实践中的居家养老

官方文件和领导讲话中，居家养老、社区居家养老和居家养老服务时常混用，但规范的称谓是居家养老服务。2008年10部门《关于全面推进居家养老服务工作的意见》界定:“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容”。该界定可作如下解读:居家养老服务的责任主体是政府和社会力量，权利主体(或说享受主体)是居家的老年人，服务的切入层面或说实施区域是社区，服务内容包括生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面。居家养老服务的“理想”作用是“对传统家庭养老模式补充与更新”，其应有地位“是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容”。

推进居家养老服务是我国政府顺应民意的一种理性选择。鉴于“居家养老是我国大多数老年人选择的养老方式”②民政部:《社会养老服务体系建设规划(2011—2015)问答解读》，http://www．mca．gov．cn/article/zwgk/jd/201112/20111200247872．shtml．，2010年民政部明确提出“要在城市全面推行居家养老，在农村逐步发展居家养老”。政府对居家养老的基本认知可用当年11月全国社会养老服务体系建设推进会上民政部部长李立国的话概述:“居家养老不同于传统的家庭养老，它立足家庭，以社会服务进家庭为标志。居家养老是绝大多数老年人的意愿和实际选择，也是世界各国通行的主要养老方式”③民政部:《全国社会养老服务体系建设推进会文字直播》，http://202．106．124．74/asop/templates/n22/interviewlog．html．。

推进居家养老服务的最终目的是巩固家庭养老的地位。在《中国老龄事业发展“十二五”规划》中，“家庭养老与社会养老相结合”的原则要求是:充分发挥家庭和社区功能，着力巩固家庭养老地位，优先发展社会养老服务，构建居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，创建中国特色的新型养老模式。该原则的提出进一步显示，家庭养老是和社会养老相对应的，居家养老只是家庭养老与社会养老相结合的一种养老方式。通过政府的推动，在社区层面上，提供社会化养老服务，满足老年人养老服务的需求，让尽量多的老年人居住在自己的家里安享晚年。发展居家养老服务的最终目的不是让社会养老替代家庭养老，而是弥补家庭养老功能的不足，巩固家庭养老的地位。正鉴于此，前面将“对传统家庭养老模式补充与更新”称为居家养老服务的“理想”作用。

有研究提出:社区居家养老是指以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为主要服务形式，积极发挥政府主导作用，广泛动员社会力量，充分利用社区资源为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的养老方式。社区提供的服务主要包括:生活照料、家政服务、康复服务、日托服务、心理咨询、精神慰藉、临终关怀等。④何雨:《社区居家养老:潜力巨大的养老模式》，《中国社会科学报》2012年2月20日。该界定可以看作是在官方文件权威界定基础上，结合居家养老服务的实践内容，对居家养老内涵的另类阐述。

(责任编辑:陆影)

C913．6

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1003－4145［2015］07－0120－05

2015－04－17

崔恒展(1962—)，男，济南大学政治与公共管理学院劳动与社会保障系教授。

本文系山东省社科规划研究项目“供需视域下的居家养老服务制约因素研究——以济南市为例”(批准号:14CSHJ05)、山东省软科学研究计划项目“老龄化背景下社会养老服务体系建设研究”(批准号:SD14093)的阶段性成果。