老年患者应用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的临床意义及护理

万晓书 孙利红 鲁爱芹 王雷 赵紫丹

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉的一种方法，已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术［1］。此技术广泛应用于需长期经静脉输液的患者、化疗患者、胃肠外营养患者、需反复输血、采血等医疗服务的患者，然而由于老年患者的身体机能及抵抗力都处于衰退阶段，故属于疾病的高发与高危人群。对此，我院应用PICC结合有针对性的护理干预措施，为我院收治的老年患者进行治疗，置管成功率高，减轻老年患者的痛苦，为其康复提供推动效益，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2014年3月我院收治的需PICC治疗的老年患者100例，随机均分为2组。本试验的所有患者均符合相关的诊断标准，且排除部分不适合进行研究的特例。对照组:男28例，女22例;年龄61～86岁，平均年龄(67±9)岁;肿瘤患者33例，神经外科患者8例，神经内科患者5例，重症医学科患者4例。研究组:男30例，女20例;年龄60～86岁，平均年龄(67±10)岁;肿瘤患者32例，神经外科患者9例，神经内科患者6例，重症医学科患者3例。2组患者的其他资料如基础病、疾病史、生活习惯、疾病类型、身体状况、居住环境、损伤程度、治疗方式及文化差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:治疗前均予以尿液、血常规等基本检查，并确保患者无PICC置管禁忌证，与此同时还应与家属进行沟通，签署PICC置管知情同意书，向患者讲解PICC的有关知识。

1.2.2 材料设备:PICC导管均选用美国巴德公司生产的4.0Fr三向瓣膜PICC导管。其他:一次性输血管、PICC无菌包、可来福接头、透明敷料贴膜、PICC导管及套件、一次性换药包、弹力绷带、软尺、无菌手套、20 ml注射器、1 ml注射器、250 ml 0.9%氯化钠溶液、肝素盐水等。

1.2.3 穿刺位置:患者取平卧位，手臂外展90°，穿刺位置选取患者肘部的贵要静脉与肘正中静脉为佳［2］。

1.2.4 操作方法:事先必须环境消毒，术者应规范穿着隔离衣进行手术操作。确定穿刺静脉后，再用皮尺测量患者穿刺部位点至胸骨柄的长度。随后进行无菌静脉穿刺，需见回血后方可进针，轻轻将硅胶导管穿刺针向前送进，直至所需长度［3］。在完全退出穿刺针头后，将硅胶管留置静脉中，回抽见血后，轻缓注人无菌0.9%氯化钠注射溶液(江苏恒瑞医药股份有限公司)10 ml。最后用肝素(上海第一生化药业有限公司)封管，再将输液装置与硅胶导管外端相连接，以备后用。

1.3 护理方法 2组患者入院后，治疗全程均予以正常化的常规护理，如知识宣教、基础护理、定期巡查、口头叮嘱等，而研究组在常规护理之外，再针对PICC并发症的预防进行有预见性的护理干预。

1.3.1 心理护理:对于老年患者而言，进入医院或多或少都存在一定的心理阴影或消极心理，医护人员要进行恰当的心理护理，力求帮助老年患者放松心态，消除紧张感，以便配合穿刺的顺利进行，以减少反复穿刺的痛苦。而有部分老年患者由于对PICC技术的不了解，往往容易产生焦虑紧张等不良情绪，对此这类患者，护理人员要向患者详细讲解PICC的相关知识，消除患者的不良情绪，鼓励患者积极配合治疗。由于老年患者多伴随各类基础病，时常需要各类治疗以及大量药物使用等等，加之生理、心理的伤害，都会影响患者的心理和情绪。因此，护理人员应及时与患者沟通，对症疏导，最好是能够运用些较为成功的案例，帮助患者树立信心。

1.3.2 静脉炎:在临床上经外周静脉穿刺置入中心静脉导管输液时，其人体血管内皮细胞由于血浆渗透压的增强，从而致使脱水、萎缩、坏死等病变，间接导致血管壁炎性改变，进而使静脉收缩、变硬，最终引发局部静脉产生条索状改变等静脉炎迹象。其中机械性静脉炎是PICC置管后出现的最为常见的并发症，常发生于穿刺后48～72 h，机械性静脉炎的发生与PICC导管置入困难、置管过程中尝试的次数相关，因此在操作前操作者正确评置管部位、正确摆放置管体位，严格规范置管操作，提高一次置管的成功率，在置管过程中动作轻柔，避免快速送管和反复牵拉，会有效预防静脉炎的发生。

1.3.3 穿刺点出血:由于老年患者血管弹性较差，极易出现穿刺点出血的现象，而护理的重点就在于穿刺前的专业评估，比如凝血时间、血小板是否正常等。置管6 h内，切忌活动穿刺手臂，而且也尽可能不要刺激到身体穿刺的一侧，还可运用弹力绷带加压局部，达到预防出血的护理效果。

1.3.4 穿刺部位感染:老年患者的身体抵抗力正处下降，系统组织功能逐步衰减，从而直接增加了老年患者穿刺部位感染的几率，而导致老年患者穿刺部位感染的原因:①患者本身，细菌侵入患者身体，由于其身体机能正处下降时期，抵抗力不够，从而引发感染;②侵入性操作，在老年患者接受治疗时，各种医疗设备本身就存有感染的可能性，而PICC技术本身就是一种侵入性操作，从而诱发导管相关性感染，并不奇怪;③穿刺部位的卫生。因此应重在预防，首先应严格执行无菌操作，先清洁皮肤再消毒，消毒范围为穿刺点周围10 cm，外露导管必须消毒，更换透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮湿时需及时更换。

1.3.5 导管断裂、脱落这也是PICC置管常见的一种并发症，多由患者过度活动、固定不妥、外力牵引等原因致使导管断裂、脱落，因此在更换透明贴膜时，要从下向上去除旧胶贴，并且应采用10 cm×12 cm的大透明贴膜粘盖导管体外部分，连接器处用胶布蝶形交叉固定，做到导管、皮肤贴膜三者合一，这样就会减少导管断裂、脱落的风险。

1.3.6 导管堵塞由于PICC导管较细，从而在冲管、封管时，一旦操作不当，就会导致导管堵塞，而护理预防的重点就在于按时冲管与更换正压接头以及正压封管的合理应用。

1.3.7 血栓预防:置管1 d后，穿刺肢体可适当做屈腕与握拳活动，动作切记轻柔缓慢，稍有不适应立即停止。这样做不仅可以达到防止肢体肿胀的康复目的，还可起到预防血栓形成的医疗效果。

1.4 判断指标

1.4.1 穿刺成功率:记录2组患者穿刺成功所花费的针数，与1针穿刺成功的人数，以及最终穿刺成功的总人数［4］。

1.4.2 并发症发生率:2组患者置管成功后，常见并发症［5，6］主要包括静脉炎、寒战高热、导管堵塞、继发感染等。做好并发症发生率的相关记录。同一患者或可合并多种并发症。

1.4.3 满意率:我院自制治疗护理满意率调查表，调查患者对本次治疗及护理服务的满意率进行调查:医疗效果、护理质量、医护态度、专业操作、人文素养。5个方面的内容，采用百分制方式进行判定:非常满意(50～79分)、满意(79～60分)、不满意(59～40分)、非常不满意(低于40分)。满意率=(非常满意人数+满意人数)/总人数×50%。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者穿刺成功率比较 2组患者的穿刺总成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但是在1针穿刺成功率方面研究组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者穿刺成功率比较 n=50，例(%)

2.2 2组患者并发症发生率比较 2组患者置管成功后，研究组并发症发生率为4.00%低于对照组的16.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者并发症发生率比较 n=50，例(%)

2.3 2组患者满意率比较 研究组满意率达98.00%显著高于对照组的80.00%，差异有统计意义(P＜0.01)。见表3。

表3 2组患者满意率比较 n=50，例(%)

3 讨论

国际规定65周岁及以上的人群定义为老年人，而国内通常视60岁为其分界点，对于这个阶段的疾病患者，在现代医学上统称为老年患者［7，8］。由于老年患者机体功能均处于自然衰退的必然阶段，自身免疫力也大幅度下降，极易被病魔所侵染，加之病程时间长，不易恢复，并发症众多且不易进行医疗服务。我院为满足各类患者的治疗需要自2012年5月引进开展PICC新技术。PICC是经患者外周静脉(贵要静脉与肘正中静脉)行穿刺插管［9，10］，将相关导管的尖端固定在患者上腔静脉或锁骨下静脉的一种导管穿刺技术。多用于需中长期静脉输液治疗的各类病症患者，是一条有效、可靠、便捷的医疗途径。

由于老年患者的特殊性，临床上一些刺激性药物(如化疗药物)，可能会对患者的静脉造成不同程度的伤害，如静脉炎、渗出、组织器官坏死，并且对于静脉形成的损伤是不可逆的［11，12］。老年患者中应用PICC的临床意义:(1)医护工作人员可以清楚看见患者静脉进行穿刺，可极大降低胸部盲穿插管的风险。(2)穿刺部位(多为手臂)属于低温低湿的位置，与感染高发区的口鼻位置较远，特别适合老年患者这样的高危人群。(3)人体中心静脉的血液流动十分活跃，能更好的吸收药物，降低化学性静脉炎的发生率，从而有效保护老年患者的外周静脉。(4)PICC导管的长期留置可减少反复穿刺的疼痛，可很大程度上降低老年患者的静脉损伤。(5)PICC技术适合住院进行化疗治疗、营养补给、抗生素应用等静脉给药的老年患者［13］。(6)PICC也适合各大医院、社区中心、家庭病患、慢性疾病等长期需要进行输液的老年患者。

对于老年患者而言，除了相关的对症治疗外，平时还应该做好相关护理工作，这也是老年医学的一项重要内容，而针对PICC老年患者应从三个阶段进行护理干预［14－16］:(1)置管前，此阶段护理多以“预防”为主，全面评估患者病情及身体情况，有预见性的进行护理干预，如风险管理、并发症预防;同时，还需积极进行健康教育和术前准备，为患者的治疗奠定良好的医疗基础。(2)置管期间，此阶段重点在于“操作”，如无菌操作、置管操作、封管操作等，为患者的治疗提供有力保障。(3)置管后，此阶段的核心在于“预后”，为患者的康复提供优秀的预后护理，如并发症处理、饮食指导、注意事项等。

综上所述，PICC在老年患者中应用，具备穿刺成功率高、操作难度低、留置时间长、安全可靠、并发症少、创伤小等众多优势，若能够科学结合相应的护理干预，其临床应用前景广阔，值得推广。

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