腰硬联合麻醉分娩镇痛对产时羊水污染母儿结局的影响

冉永国 陆大春 姚金艳 刘爱萍

目前腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)应用广泛，效果肯定。本研究通过对产妇产时有羊水胎粪污染(羊水污染)但胎心音及胎儿监护无异常的产妇通过自愿使用CSEA的患者进行研究，观察产时产妇的情绪变化，产程的进展情况及母儿的结局。探讨CSEA应用于产时有羊水污染患者对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2013年3月我院住院妇产科进行分娩的产妇1 221例，随机选取要求进行阴道试产并且在阴道试产过程中有羊水污染的产妇165例，单胎足月头位;无产科并发症如骨盆异常、明显头盆不称、羊水过少、妊娠期高血压疾病、瘢痕子宫，胎儿畸形等。其中行CSEA分娩的镇痛83例为研究组;不使用CSEA分娩镇痛者82例为对照组，其中研究组经阴道分娩58例，对照组阴道分娩50例。

1.2 方法

1.2.1 CSEA的应用:所有选择CSEA的孕妇均在宫口开大3 cm左右时使用分娩镇痛;于L3～4间隙进行麻醉穿刺，操作成功蛛网膜下腔给予舒芬太尼2.5 μg(容量 3 ml)，硬膜外腔留置管接 PCEA泵，予以0.125%罗哌卡因 +舒芬太尼(0.2 μg/ml)持续剂量5 ml/h，自控给药剂量6 ml/次，锁定时间20 min，产妇镇痛不完全时，由产妇或是助产人没按自控键给药，直至镇痛效果满意。

1.2.2 监测指标:羊水污染指羊水胎粪污染。所有孕妇均于宫口开大3 cm时进入产房常规进行人工破膜，均有羊水污染，但胎心音及胎儿监护无异常。对研究组给予CSEA分娩镇痛，对研究组不作特殊处理，2组产妇均进行导乐陪产。由导乐陪产人员记录产妇生产过程中的情绪变化、产程、分娩方式及新生儿1 min阿氏评分。

1.2.3 内容:产妇的情绪变化椐据产妇分娩过程中与助产士及医生的配合情况来衡量;产程包括产妇活跃期、第二产程的时间及分娩过程中使用缩宫素的情况;分娩方式为阴道分娩及手术分娩;阴道分娩包括经阴道自然分娩及阴道助产;手术分娩则为剖宫产手术分娩包括剖宫产的原因;新生儿阿氏评分:指新生儿出生时1 min内的阿氏评分情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，非配对t检验前进行正态分布及方差齐性检验，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇一般资料 2组孕妇及2组阴道分娩的孕妇年龄、孕龄、新生儿体重、产时羊水污染情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1 2组孕妇一般资料比较 ±s

表1 2组孕妇一般资料比较 ±s

组别 年龄(岁) 孕龄(d) 新生儿体重(g)研究组(n=83)29.2 ±2.7 274.7 ±6.7 3 580 ±275对照组(n=82) 29.0 ±2.7 272.6 ±6.2 3 512 ±269 t值0.43 1.875 0.166 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2组阴道分娩孕妇一般资料比较±s

表2 2组阴道分娩孕妇一般资料比较±s

组别 年龄(岁) 孕龄(d) 新生儿体重(g)研究组(n=58)29.0 ±2.4 274.5 ±6.6 3 575 ±265对照组(n=50) 28.9 ±2.5 272.5 ±6.4 3 513 ±259 t值0.322 1.741 1.335 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染(阴道分娩)产妇情绪的影响 研究组孕妇的情绪波动情况明显好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染(阴道分娩)产妇情绪的影响例(%)

2.3 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染(阴道分娩)新生儿结局的影响 2组新生儿1 min内阿氏评分的情况无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染(阴道分娩)新生儿结局的影响 例

2.4 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染产程及分娩方式的影响 2组孕妇第二产程时间比较无统计学意义(P＞0.05);活跃期时间研究组明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组缩宫素的使用率明显高于对照组(P＜0.05)。研究组剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.266，P＜0.05);2组胎吸助产率比较差异无统计学意义(χ2=0.745，P＞0.05)。2组剖宫产指征构成比差异无统计学意义(χ2=2.465，P＞0.05)。见表5、6。

表5 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染产程影响 ±s

表5 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染产程影响 ±s

组别 活跃期(min) 第二产程(min) 使用缩宫素［例(%)］研究组(n=58) 205±24 54±26 49(84.5)对照组(n=50) 227±35 40±32 27(54.0)χ2(t)值4.122 0.841 15.55 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表6 CSEA分娩镇痛对产时有羊水污染孕妇分娩方式影响 例

3 讨论

3.1 CSEA分娩镇痛对羊水污染产妇产时情绪的影响 CSEA分娩镇痛能有效的缓解产妇宫缩时所产生的阵发性的下腹胀痛，同时助产士的导乐陪产也能使产妇心理上得到一定安慰和疏导，使产妇心情得以放松，由此产妇的情绪较为平稳，并且对产妇经阴道分娩的信心和决心也有一定的促进作用;而未行分娩镇痛的产妇，虽然导乐陪产，给予了产妇很大的精神及心理的安慰，但是，由于一部分产妇对疼痛的耐受性较差而出现明显的情绪波动，甚至丧失经阴道分娩的信心，常常因社会因素而要求剖宫产终止妊娠。

3.2 CSEA分娩镇痛对产时羊水污染孕妇产程及分娩方式的影响 分娩镇痛对产程的影响，至今仍存在不同的观察结果和不同的意见。一是认为椎管内阻滞后子宫收缩力减弱，第一、第二产程均延长，缩宫素使用率和手术产率增加［1］。而另一些研究结果则认为，因分娩疼痛可促使机体释放大量的儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。CSEA分娩镇痛对子宫收缩基本无影响，也不影响第一、第二产程，甚至可缩短第一产程的活跃期及第二产程［2］。本研究中，分娩镇痛组使用缩宫素的机率增加，研究组活跃期时间明显缩短，第二产程与对照组比较无明显差异。说明只要合理使用缩宫素，CSEA分娩镇痛对产时羊水污染孕妇和产程进展并无不良影响。

10% ～20%的分娩过程中会出现羊水胎粪，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理;如果胎心监护异常存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征(MSA)，造成不良胎儿结局［3］。因而羊水污染并不是剖宫产的绝对手术指征，具体要结合当时胎儿的胎心音变化及胎心监护的情况。本组所有患者虽然存在羊水污染，但胎心音及胎儿监护均无异常。本组剖宫产率下降，胎吸助产无明显增加。可能原因:(1)分娩镇痛减少了因产程中不能忍受疼痛而导致的社会因素剖宫产。(2)分娩镇痛可使孕妇得到充分的休息，保存体力，从而相对缩短了产程，降低了羊水污染导致胎儿窘迫发生率。(3)虽然分娩镇痛者缩宫素使用率增加，但是它仅加强了宫缩，促进产程的进展，并未增加因宫缩乏力导致剖宫产的发生。

3.3 CSEA分娩镇痛对产时羊水污染围产儿的影响

目前临床普遍认为腰硬联合分娩镇痛对于胎儿的胎心率、脐血血气、Apgary评分、新生儿窒息均无不良影响［4，5］。本研究中分娩镇痛组发生新生儿窒息率无明显差异。与上述报道一致。

综上所述，腰硬联合麻醉分娩镇痛可能可以缩短羊水污染产妇的活跃期，减轻产妇在分娩过程中因疼痛所承受的痛苦，降低剖宫产率，改善新生儿结局。产时羊水污染并不是进行腰硬联合麻醉分娩镇痛的绝对禁忌证，具体还要根据产妇产时胎心音的变化进行综合分析。

1 Bodner Adler，Bodner K，Kimberger O，et al.The effect of epidural analgesia on obstetric lacerations and neonatal outcome spontaneous vaginal delivery.Atch Gynecol Obstet，2003，267:130-133.

2 李琼.罗哌卡因配伍芬太尼分娩镇痛对产程和母儿预后的影响.南方医科大学学报，2008，28:1070-1072.

3 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.119.

4 Shokry M，Manaa EM，Shoukry RA，et al.Effects of intrapartum epidural analgesia at high altitudes:maternal，fetal，and neonatal outcomes.A randomizedcontrolled tral of two formulations of analgesics.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89:909-915.

5 滕奔琦，侯红瑛.蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞分娩镇痛对脐血血气及妊娠结局的影响.中山大学学报(医学科学版)，2011，32:799-802.