序贯式喂养在重症颅脑损伤患者肠内营养中的应用

李 丽 (山东省新泰市人民医院感染管理科，山东 新泰 271200)

重症颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为3－7分的患者，表现为昏迷时间长，意识障碍重，生命体征不稳定［1］。重症颅脑患者因伤后意识障碍不能进食及机体应激反应所致的消化道损伤，如消化道溃疡导致机体营养状态恶化［2］。机体在应激状态下出现神经内分泌障碍［3］，代谢及病理生理变化极其复杂，患者呈现糖原、蛋白质和脂肪分解增加的高代谢、高分解状态，不仅导致颅脑损伤进一步加重，而且还会引起高渗性呼吸中枢衰竭，导致死亡率明显增加［4］。对此类患者通常使用传统的鼻饲方法行肠内营养，具有耐受肠内营养的起始时间晚、呼吸机相关性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)发生率高的缺点。近年来，人们逐渐认识到了完全肠外营养的不足和肠内营养的优点，早期肠内营养支持已经逐渐受到重视，并逐渐被推广应用［5］。以往对于鼻饲患者营养制剂的选择较单一，随着制剂的不断研制，临床上制剂的选择拟定将肠内营养制剂分为氨基酸型和短肽型(elementahype，要素型)肠内营养制剂;整蛋白型(non elementaltype，非要素型)肠内营养制剂和组件型3类。临床应用的制剂要以整蛋白型为主，各型制剂均有一定的适应证与应用特点，对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养，即序贯式喂养支持。本研究探讨应用序贯式喂养支持对重症颅脑损伤患者并发症发生的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究纳入2013年1月～2015年1月于我院神经内外收治的重症颅脑损伤患者76例，应用随机抽样将患者分为试验组与对照组每组各38例。试验组38例中男22例，女16例，平均年龄(63.3±14.7);对照组38例，其中男23例，女15例，平均年龄(62.7±13.5)岁。所有患者吞咽障碍评分(洼田饮水实验)［6］均达3级或以上;均除外血液系统疾病、肝肾功能衰竭及胃肠道及呼吸道损伤。见表1。

表1 入组患者的一般资料(±s)

表1 入组患者的一般资料(±s)

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) GCS 评分试验组38 22/16 63.3±14.7 5.9±1.1对照组 38 23/15 62.7±13.5 5.8±0.9 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 研究方法:试验组和对照组均观察15 d。试验组使用短肽型营养剂与整蛋白型营养制剂序贯式喂养，应用肠内营养泵持续泵入。详细方案为从鼻饲营养制剂0～5 d应用短肽型营养剂，6～15 d应用整蛋白型营养剂。对照组在0～15 d间均鼻饲喂养整蛋白型营养制剂。患者按照25～35 kcal/(kg·d)供能，其中蛋白质占总热量的15%，脂肪占25%，碳水化合物占60%，总体积为1 600 ml，根据患者需要每天使用500～1 500 ml(1～3瓶)，与本身体重呈正比。第l天的滴入速度为50 ml/h，从第2天起为80 ml/h，营养液的输入温度与体温相似(36.5℃)。两组间其他关于颅脑损伤的治疗原则均相同。

1.3 观察指标:观察肺部感染、胃肠道并发症及泌尿系感染的发生情况及监测前后营养指标变化。其中胃肠道并发症包括:消化道出血、腹痛、腹胀、腹泻、便秘及呃逆等。监测的营养指标包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)和前白蛋白的(PA)。

1.4 统计学方法:应用SPSS14.0统计软件包进行数据录入及统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症的比较:在应用序贯式喂养的患者中，胃肠道并发症的总发生率为23.7%，明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。而肺部感染和泌尿系感染的发生率在两组间则无明显差异。见表2。

表2 两组患者并发症的比较(例)

2.2 两组患者胃潴留量的比较:在应用序贯式喂养的试验组中，患者胃内潴留量为(15.8±10.3)ml，明显优于对照组的(21.2±17.4)ml，差异均有统计学意义P＜0.05。

2.3 两组患者实验前后营养指标的变化:观察随访前后，两组患者营养指标的变化。在试验组中无论是TP、ALB还是PA，治疗后均较治疗前有所升高，且明显高于治疗后对照组数值，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者实验前后营养指标的变化(±s)

表3 两组患者实验前后营养指标的变化(±s)

组别 例数 TP(g/L)治疗前 治疗后ALB(g/L)治疗前 治疗后PA(mg/L)治疗前 治疗后试验组 38 62.2±3.2 63.5±2.5 36.2±2.4 36.9±3.2 173.1±26.5 237.4±2.4对照组 38 61.9±3.4 61.4±4.5 36.3±2.1 34.2±2.5 173.7±25.4 163.4±32.5 P值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

重症颅脑损伤后吞咽障碍的发生率可高达90%［6］。患者常因无法自行进食需辅助鼻饲方式提供营养。此类危重患者受创伤或应激等因素的影响，导致机体处于高分解状态，从而发生营养不良以及免疫功能降低、抵抗力差。营养支持影响着疾病的转归和患者的康复，现已成为危重症患者综合治疗的重要组成部分。以往的鼻饲随着喂养时间的延长，由于其进食成分单一，容易导致电解质失衡、营养不良以及消化道症状，甚至肺炎、泌尿系炎症等多种并发症。

应用短肽型肠内营养－整蛋白型肠内营养序贯式喂养可减少胃肠并发症的发生。本研究结果表明应用序贯式喂养营养支持较以往的营养支持可明显减少消化道出血、腹痛、腹泻、便秘、呃逆等多种胃肠道并发症，并且可有效减少胃潴留量，而其肺炎及泌尿系感染的发生率并无明显改善。分析其原因可能与多种因素有关。最初应用的短肽制剂可通过小肠吸收蛋白质的两条途径，从而减少胃肠道的负荷，起到保护胃肠道的作用并同时减少胃内潴留量。改善了既往仅应用整蛋白型营养制剂而导致的便秘或腹泻的发生，减少了由便秘诱发脑出血或脑梗死的风险以及腹泻导致的胃肠菌群破坏所致的继发感染。而在肠道充分休息5～6 d后，改用整蛋白型营养制剂，其内含有50%可溶性纤维和50%不可溶纤维，起到促进胃肠道功能恢复并增强机体免疫力的双重调节作用。通过序贯式喂养既减少了胃肠道并发症的发生，又有效补充营养;既减少了患者的痛苦，又有效地减轻了护理工作强度。

此外，重症颅脑损伤的患者发生应激性溃疡的几率高达40%～80%。对应用鼻饲的患者早期出血需通过定时观察抽吸胃液进行判断，留取胃内容物潜血，当发生消化道出血时，暂禁食水，并应用胃黏膜保护剂、局部止血药物，并观察患者血压、心率、血常规及胃液变化情况。在抽吸胃液无咖啡样物后早期恢复饮食，促进胃肠道黏膜修复，减轻患者痛苦。

综上所述，在重症颅脑损伤患者中应用序贯式喂养可有效减少胃肠道并发症，减轻患者痛苦，并同时减轻护理工作强度，有较好的临床应用价值。

［1］ 于萍萍，张洪胜，李永芳.鼻肠管在重症颅脑损伤机械通气患者肠内营养中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19(31):3830.

［2］ 邵 蕊.重症颅脑损伤患者与早期肠内营养［J］.现代护理，2008，14(3):329.

［3］ Davalos A，Ricart W，Gonzalez HF，et al.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome［J］.Stroke，1996，27(6):1028.

［4］ 杨海新.重症脑卒中患者营养支持的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17(28):3470.

［5］ 孙昕盘，赵长海.重型颅脑损伤后营养支持研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(5):478.

［6］ 常 红，李 冬.序贯式喂养对脑卒中患者胃肠并发症发生情况的影响［J］.中华现代护理杂志，2010，16(33):4030.