单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术的临床应用比较

刘 帅 刘 颖 李万珍 刘 莉 王晨笛 吴继蓉

成都市第五人民医院，四川成都 611130

随着手术方法和手术器械的改进与更新及手术医师经验的积累和手术技巧的提高，外科医生所追求的微创甚至无创手术逐步得以实现，经脐单孔腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（single-incision laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，single-incision LAVH）近年因相关器械的推广在子宫切除手术中得到一定的应用，而经阴道子宫切除术（vaginal hysterectomy，VH）的适应证也在不断拓宽，非脱垂子宫已不再成为经阴道子宫切除术的绝对禁忌证[1]。 本研究根据成都市第五人民医院（以下简称“我院”）前期研究[2]，通过对两种微创手术方式用于非脱垂子宫全切手术，比较其优缺点以推广妇科微创手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年1 月～2014 年9 月我院妇科收治拟行子宫全切患者70 例为研究对象，采用随机数字表法将其分为单孔腹腔镜辅助阴式组和阴式组，每组各35例。术前评估均无腔镜手术及阴式子宫全切术手术禁忌证，患者子宫增大＜孕12 周。 本研究经我院医学伦理会批准，并征得受试对象知情同意且签署知情同意书。 记录患者年龄、体重指数、阴道分娩史、盆腔手术史及本次切除子宫原因（子宫肌瘤或子宫腺肌症）。

1.2 方法

1.2.1 特殊仪器及设备 采用STORZ 电子腹腔镜（卡尔史托斯公司，德国），包括23020PA 操作鞘、26048BA单孔腹腔镜专用镜。

1.2.2 术前准备及麻醉方式 对两组患者术前常规进行宫颈细胞学及超声检查， 必要时行CT 及MRI 检查，对其中有月经改变者行诊断性刮宫术或宫腔镜检查，排除宫颈及子宫内膜恶性病变。 术前3 d 阴道消毒，术前1 d 常规肠道准备，手术均选择全身麻醉，患者取膀胱截石位。

1.2.3 手术方法 麻醉成功后，在单孔腹腔镜辅助阴式组患者脐轮正中作一弧形切口，长度为15～20 mm，将穿刺Triport 收缩套置入腹腔，取出穿刺器，固定Triport。建立CO2人工气腹， 压力为12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 盆、腹腔探查，评估经脐单孔腹腔镜手术的可行性， 经Triport 另外2 孔行分离手术或置入其他器械。 助手通过举宫器暴露子宫一侧，电凝切断子宫圆韧带输卵管及卵巢固有韧带，同法处理对侧。 锐性分离膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱；两侧骶、主韧带及子宫血管经阴道离断，并经阴道取出子宫。 经阴道缝合后腹膜及阴道残端； 再次镜下检查创面无渗血后，冲洗盆腔，清点器械无误后，缝合脐部切口。 阴式组术前准备及主要的手术步骤参见新式非脱垂阴式子宫切除术[3]。 纱布收集术中出血。

1.3 观察指标及评价标准

记录记录手术时间、术中出血量、子宫重量、术后即刻及术后1、3、7 d 疼痛程度、术后排气时间、术后住院时间、住院费用、并发症及中转手术情况。 术后2个月随访。 术后疼痛程度采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），VAS 评分范围为0～10 分，0 分：无痛；＜3 分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况比较

患者年龄、体重指数、阴道分娩史、盆腔手术史及本次切除子宫原因比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术情况比较

术中出血量、子宫重量及术后住院时间两组差异无统计学意义（P ＞0.05）；阴式组术后即刻VAS 评分、手术时间、术后排气时间及住院费用均优于单孔腹腔镜辅助阴式组，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01），见表2。 阴式组中3 例患者行中转普通3 孔腹腔镜检查并行腹腔镜辅助阴式子宫切除；2 例患者术后超声提示盆腔血肿形成， 经保守治疗后血肿消失；1 例膀胱及输尿管损伤，术中请泌尿科会诊，行输尿管插管修补术。单孔腹腔镜辅助阴式组未出现并发症及无中转手术， 两组术中并发症及中转开腹发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

注：VAS：视觉模拟评分

指标 例数 术后即刻VAS 评分（分）单孔腹腔镜辅助阴式组阴式组t 值P 值35 35 4.80±1.76 3.51±1.80 9.093 0.004术中出血量（mL）133.71±110.10 140.17±122.92 0.054 0.818子宫重量（g）324.23±59.79 306.66±49.23 1.801 0.184术后排气时间（min）术后住院时间（d）30.29±2.14 22.66±5.58 57.09 0.000 3.09±0.28 3.06±0.24 0.21 0.648手术时间（min）88.89±16.53 75.74±16.87 10.837 0.002住院费用（元）9118.94±375.64 8099.94±489.03 95.751 0.000

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

单孔腹腔镜辅助阴式组并发症总发生率为8.57%，明显低于对照组的25.71%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者术后1、3、7 d VAS 评分比较

单孔腹腔镜辅助阴式组患者术后1、3、7 d VAS评分均显著低于阴式组， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者术后1、3、7 d VAS 评分比较（）

表4 两组患者术后1、3、7 d VAS 评分比较（）

注：VAS：视觉模拟评分

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后7 d单孔腹腔镜辅助阴式组阴式组t 值P 值35 35 5.31±1.07 6.93±1.22 5.578＜0.05 2.67±0.31 3.95±0.58 4.257＜0.05 0.68±0.15 1.63±0.21 3.512＜0.05

3 讨论

微创及无创手术永远被外科医生所追求，腹腔镜手术较传统开腹手术有着无可争辩的优势，传统3 孔或4 孔腹腔镜辅下阴式子宫切除现已在广大医院得到推广[4-6]，而随着工程技术的进步和患者对微创的要求，以及外科医生对微创的追求，单孔腹腔镜子手术已应用于多个领域，1991 年Pelosi 等已报道经脐单孔腹腔镜全子宫及双附件切除术[7-8]。 同时，随着手术方法和手术器械的改进与更新，以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高，经阴道子宫切除术的适应证也在不断拓宽，非脱垂子宫已不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证[9-10]。 子宫切除术是妇科常实施的手术之一，阴式子宫切除术由于其有不开腹、腹腔干扰少、损伤小、术后胃肠道恢复快、腹部无瘢痕等优点，为广大患者所接受，尤其适用于盆底功能障碍性疾病需要行盆底手术的患者。 但由于阴道内手术视野小、暴露困难、手术技术要求高，故对于二次手术合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、 阴道狭窄或附件肿瘤较大的患者，有可能引发严重的并发症，不应选择阴式子宫切除术[11-12]。 腹腔镜辅助阴式子宫切除术是近年发展起来的微创手术， 腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术 的优势在于既保留了传统的阴式子宫切除术的优点，有具有腹腔镜辅助的独特优越性， 即通过腹腔镜可以检查盆、腹腔脏器，直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病，并可在直视下分离盆、腹腔粘连[13-14]，打开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，可避免损伤膀胱和直肠。 本研究力求做到选择患者随机化，手术医生相对固定，均有丰富多孔腹腔镜手术经验，前期试验已进行单孔腹腔镜手术操作训练，而阴式子宫全切手术在我院已是较成熟的手术方式。

在术后疼痛程度比较发现阴式组明显较单孔腹腔镜通组轻，分析原因主要为手术创伤相对小。 因为手术步骤原因，手术时间方面单孔腹腔镜辅助阴式组较阴式组用时更长，但同我院前期手术时间比较已明显增快[15-16]，术后排气时间及住院费用比较单孔腹腔镜辅助阴式组较腹腔镜亦有着一定优势，术后排气时间主要考虑阴式子宫切除组手术创伤小及对肠道影响小，而住院费用单孔腹腔镜辅助阴式组稍多与手术方式与收费政策有关。 手术其他指标，如住院时间及术中出血量，两组比较均无显著差异。可术中、术后并发症比较， 阴式组中2 例术后盆腔血肿形成，1 例膀胱及输尿管损伤， 分析主要原因为阴式组手术视野小，手术开始及结束不如单孔腹腔镜辅助阴式组可充分检查以及在腹腔镜下分解粘连、离断附件和下推膀胱，另外在阴式组中有3 例因不能顺利进行手术而中转普通3 孔腹腔镜检查及腹腔镜辅助阴式子宫切除，而单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除组均顺利完成手术。 因此在手术安全性方面单孔腹腔镜辅助阴式组存在优势。 腹腔镜辅助阴式子宫全切术在手术前期可行盆腔充分检查，分离盆腔粘连，评估手术难度，同时在腹腔镜下离断宫旁组织（卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及部分阔韧带），下推膀胱，在完成阴道缝合后可再次腹腔镜下检查及止血， 较阴式子宫全切安全性更高[17-18]。 实际操作中发现，单孔情况下行子宫切除较传统多孔腹腔镜手术有着先天缺点即操作三角、暴露问题。 不过经过训练，发现同前期数据比较本科在手术熟练程度已有明显提高， 目前手术时间已接近普通腹腔镜组， 在熟练掌握普通腹腔镜手术技巧的医师操作10～20 例单孔腹腔镜手术后手术时间得到明显加快， 熟练医生可短期掌握本项技术[2，20]，对已有普通腹腔镜子宫切除技术的医院开展单孔腹腔镜技术有示范作用。 但同阴式子宫切除组比较单孔腹腔镜组所需费用更高， 且腹部有一约1.5 cm 大小切口[21]。

非脱垂子宫经阴道切除具有损伤小、 恢复快、住院时间短、术后切口疼痛轻、无腹壁瘢痕，住院费用低等诸多优点，深受广大患者及医生的欢迎。 以往认为，子宫大小是手术成功与否的关键，并将超过妊娠3 个月大小的子宫作为经阴道子宫切除的禁忌证。随着手术器械和方法的不断改进以及手术医师经验的积累， 非脱垂大子宫已不再成为经阴道子宫切除术的绝对禁忌证[1]。 可经阴道子宫切除术有着显著的缺点，该手术方式术前及术后不能行盆腔检查，如存在盆腔粘连等术中损伤临近组织器官可能较腹腔镜组大， 且对盆腔活动出血不能像腹腔镜组进行有效检查及止血。

本研究结果显示，术后疼痛、手术时间、术后排气时间及住院费用两组差异有显著性， 阴式组优于单孔腹腔镜辅助阴式组（P ＜0.01）；手术安全性单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除组优于阴式子宫切除组（P ＜ 0.05）；其余项目比较差异均无显著性（P ＞0.05）。对手术患者进行分析发现两组患者在年龄、体重指数、阴道分娩史、盆腔手术史及本次切除子宫原因等比较差异无显著性， 为数据两组数据可比性提供了条件。

采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗方法的临床实际效果显著的优于腹式子宫切除术。 并且随着腹腔镜辅助阴式子宫切除术方法的不断推广和应用，逐渐得到了广大患者和医生的青睐，已经成为临床子宫切除的一种有效方式。 从腹腔镜辅助阴式子宫切除术的治疗范围上分析， 随着腹腔镜技术的不断应用与日益成熟，腹腔镜辅助阴式子宫切除术的应用范围也将愈来愈广。相关研究的数据和临床病例报道结果均显示：绝大多数实施开腹子宫切除术的患者均可以采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗方法进行治疗。

本研究中，单孔腹腔镜辅助阴式组并发症发生率为8.57%，明显低于阴式组的25.71%，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 单孔腹腔镜辅助阴式组患者术后1、3、7 d VAS 评分均显著低于阴式组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。本研究组认为行经阴道子宫切除术以下几方面应列为其相对禁忌证：未婚未育者慎用阴式子宫切除术；盆腔重度粘连；附件可疑恶性病变；由于大子宫切除术中常采用子宫碎块术取出子宫，如怀疑子宫肌瘤肉瘤样变可能时应转开腹手术。

评价手术优缺点，手术安全性毫无疑问应为第一位，在安全性得到保障的情况下外科医生希望手术更加微创，这也是经自然腔道手术兴起的原因。 比较单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除手术及阴式子宫切除手术发现阴式子宫切除手术在手术时间，手术费用及术后疼痛方面有优势，可手术安全性方面单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除组存在明显优势。本研究组认为在现有医疗环境下单孔腹腔镜辅助阴式子宫全切组更值得推广，这与Francesco 等[7]观点不一致。

综上所述， 阴式子宫全切手术为经自然腔道手术，具有更微创的优点，但因为安全的原因，单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除手术更值得推广。

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