临床护理路径对哮喘患者自我管理能力的影响

杨淑梅+等

[摘要] 目的 探讨临床护理路径对哮喘患者自我管理能力的影响。 方法 根据纳入标准，将224例支气管哮喘患者随机分为实验组和对照组，实验组进行包括自我护理水平的评估和干预、哮喘之家、记录“哮喘日记”、坚持随访等强调自我护理的临床护理路径，对照组采用常规健康教育和指导，随访患者出院时哮喘相关知识和技能的掌握情况、出院后2个月患者的哮喘控制测试量表（ACT）得分和复查率。 结果 ①两组患者的哮喘相关知识和技能得分情况分别为（93.84±4.71）分和（96.27±3.81）分，差异有统计学意义；②两组患者哮喘控制测量情况：完全控制为78.99%；部分控制为15.97%；未控制为5.04%，与对照组相比均有统计学意义；③两组患者的复诊率分别为：实验组74.79%和对照组52.34%，差异有统计学意义。 结论 临床护理路径可提高哮喘患者自我管理能力，值得在临床上推广。

[关键词] 临床护理路径；自我管理；哮喘

Influence of clinical nursing pathway on self-management abilities of patients with asthma

YANG Shumei WANG Lijun SUN Yu HU Haiyan ZHANG Min GUAN Shufen GAO Xue

The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College， Qiqihar 161041，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of clinical nursing pathway on the self-management abilities of patients with asthma. Methods According to the inclusion criteria， 224 patients with bronchial asthma were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group implemented the clinical nursing pathway stressing self-nursing， such as evaluation and intervention of self-nursing levels， family of asthma， “asthma diary” recording and follow-up visits. The control group implemented conventional health education and guidance， and follow-up visits of mastery of asthma related knowledge and skills at hospital discharge and the patients asthma control test （ACT） scores and review rates 2 months after hospital discharge. Results ① The scores of asthma related knowledge and skills of the two groups of patients were （93.84±4.71） and （96.27±3.81）， with statistically significant difference； ② The asthma control measurement situation of the two groups of patients were 78.99% of total control， 15.97% of partial control and 5.04% of uncontrol， with statistically significant differences to the control group； ③ The recurrence rates of the experimental group and the control group were 74.79% and 52.34%， with statistically significant difference. Conclusion Clinical nursing pathway can improve the self-management abilities of the patients with asthma， thereby worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing pathway； Self-management； Asthma

支气管哮喘具有不同程度的反复发作的支气管痉挛，主要由于多种炎性细胞对气道浸润导致[1，2]，其发病急促、反复发作而给患者带来极大的生理心理伤害，严重影响了患者的日常工作和生活。我国哮喘防治规范化推进从1995年开始，各地医院均逐渐按照世界卫生组织制定的全球哮喘防治创议（JINA）治疗患者，然而支气管哮喘实际的控制情况却不尽如人意[3]，因此，对支气管哮喘患者开展健康指导，能够更加有效地减少哮喘发作，缓解痛苦，提高患者生存质量[4]。而临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种综合性的、跨学科的整体医疗护理工作模式[5]，能够显著提高护理效率和患者的满意度。我科自2012年10月起，将强调自我管理的临床护理路径应用于哮喘患者，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2012年10月～2013年5月在我院呼吸内科住院的哮喘患者，纳入标准：①年龄≥18周岁；②符合2008年中华医学会呼吸病分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》的诊断标准，明确诊断为哮喘患者；③未合并其他系统严重并发症，生活能够自理；④认知功能正常；⑤患者及其家属知情同意参加本研究。最终纳入226例哮喘患者。根据患者入院的顺序，采用随机数字表法分为实验组和对照组，实验组119例，男66例，女53例，年龄18～73岁，平均（46.79±20.65）岁；对照组107例，男59例，女48例，年龄18～76岁，平均（44.93±18.52）岁。两组患者的年龄、性别、病情、经济状况、文化程度等一般资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法，患者入院后进行一般宣教、常规处置和健康教育，根据患者需要进行对症护理和心理护理，出院时进行健康指导，嘱患者不适随诊。

1.2.2 实验组 强调自我管理的临床护理路径 入院当天对患者进行入院介绍和入院评估，讲解各项检查的目的和方法；第二天讲解哮喘的相关知识、哮喘发作的处理方法、吸入药物使用的注意事项、药物副反应等；第三天讲解哮喘对健康的危害及自我管理的重要性；待病情稳定后，指导患者日常生活中的注意事项、哮喘发作的前期症状、呼吸功能的锻炼方法、简易肺功能测定、峰流速仪的使用方法；出院当日告知患者联系方式和哮喘之家的活动时间等。在此基础上突出4个强化自我管理能力的干预方法。（1）以奥瑞姆的自我护理理论为指导 入院当日对患者进行评估，了解其家庭状况、日常生活方式、疾病了解程度、自我管理知识和水平、主要照顾者的情况等，根据评估结果确定患者的自理缺陷，从而有针对性地制订健康教育计划，并且在实施过程中根据反馈不断地调整计划，使其更加贴合患者的需求，逐步提高患者自我管理能力。（2）我科室每两周举办一次“哮喘之家”活动，活动内容主要包括：①知识宣教，每周都有一个主题，比如“控制哮喘——我们自己可以做到”、“峰流速仪的应用”、“冬天怎么健康呼吸？”等；②同伴教育，邀请自我管理水平较高的患者介绍自己的故事、经验；③小组讨论，每位患者提出自己的疑惑和问题，让病友来讨论解决方案，而不是护士直接给出答案，可增加患者的自我效能和积极性。鼓励患者出院后继续参加哮喘之家活动，并邀请其介绍成功经验。（3）教会患者记录“哮喘日记”进行自我病情监测，哮喘日记内容包括：①根据患者个体情况制定的峰流速个人最佳值和峰流速仪的数据等；②饮食日记，有无食用辛辣刺激易过敏的食物，有无接触过敏原；③是否坚持用药；④个人感受，有无出现鼻孔发痒、打喷嚏等哮喘前期症状，如果出现了这些症状，推测是哪些过敏原引发的，在以后生活中注意避开。（4）患者出院后按时随访，2～3个月一次，护士协助检查储雾罐内的药物、查看患者的哮喘日记、评估患者目前的自我管理能力并做出跟进报告，指出患者目前自我护理活动中哪些问题需要改进。对于行动不便的患者进行电话联系，了解其疾病状况，指导患者进行自我病情监测。

1.3 评价指标

①健康教育效果：于患者出院当天或前一天对患者进行书面测试和技能考核；②出院后2个月使用哮喘控制测试量表（ACT）对患者进行电话随访，该量表用于哮喘患者对自身疾病控制程度进行自评，包括日常活动、呼吸困难、夜间症状、药物使用、自我感觉5个方面，结果分为完全控制、部分控制和未控制三个等级；③门诊监测患者出院1个月的复查率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时的健康教育效果

两组患者的相关知识和技能得分均有统计学差异（P<0.05），即实验组患者掌握哮喘相关自我管理知识和技能的情况优于对照组。见表1。

表1 两组患者出院时的知识、技能考核得分情况（x±s，分）

2.2 患者出院后2个月哮喘控制测试量表（ACT）评价结果

于患者出院2个月后，使用电话联系的方法对患者进行哮喘控制测试量表（ACT）评价，实验组119例完成评价，对照组107例中由于2例失去联系，105例完成电话随访。由于样本为独立样本等级资料，使用非参数检验中的Mann-Whitney U检验对两组患者进行比较，结果显示，两组患者的ACT评分分布情况不同（P<0.05），说明实验组的哮喘自我控制情况优于对照组。见表2。

2.3 患者出院1个月的复诊率

我院设有哮喘专科门诊，于患者出院时，嘱1个月后门诊复查，在门诊登记患者的复查情况，结果见表3。使用Pearson Chi-Square对两组患者的复诊率进行比较，得出两组患者的复诊率有统计学差异（P<0.05），即实验组的复诊率高于对照组。

表3 两组患者出院1个月的复诊率比较[n（%）]

3 讨论

哮喘是一种严重威胁患者身心健康的慢性非传染性疾病，不但发作时给患者带来痛苦，其反复发作还可能导致一系列呼吸系统并发症，严重发作时救治不及时甚至可能致命。研究显示，患者对吸入疗法的依从性直接影响到治疗效果[6]，有效的自我管理可增强治疗依从性，预防哮喘的发作，降低医疗费用，提高患者生存质量[7]，因此，提升患者的自我管理水平，对预防哮喘的发生具有重要的意义，本研究采用院内强调自我管理的临床护理路径，提升了患者的自我护理能力，提高了治疗依从性和患者的哮喘控制水平，取得了良好的效果。因此预防性吸入治疗的依从性与治疗结果密切相关[8]。

临床护理路径规定了标准化诊疗方案，其可以使患者从入院到出院都能得到系统的、规范化的、有针对性的优质护理服务[9]，临床护理路径与传统的护理方法相比，具有整体性、连续性和延续性。目前，患者从入院到出院的健康教育很难由一名护士完整的做下来，因此，实施临床路径可以协调几个护士之间的教育内容和顺序，引导各个护士沿着路径表中内容进行，降低了盲目性，保证健康教育的完整和合理。胡永红[10]对哮喘患者实施健康教育路径，提高了患者对哮喘的认识和遵医行为，既避免了多个护士健康教育内容的重叠，又避免教育空白，协调了护士之间的工作，且提高了患者对知识和技能的掌握水平，与本研究结果一致。

有报道[11]显示，临床护理路径的实施可减少住院时间和医疗费用[11]， 观察组在住院时间和医疗费用上与对照组相比差异有统计学意义，这是因为患者在获得哮喘相关知识后能够积极配合治疗及护理，增强自我护理意识和能力。同时有效的知识宣教和心理辅导可帮助患者树立战胜疾病的信心，促进早日康复。

近年来，慢性非传染性疾病的自我监测和管理已经得到了很快发展，慢性病患者有必要实施自我管理、调整生活方式，以适应慢性疾病状态自我护理的需要。世界卫生组织报道，目前全球已有哮喘人数2.25亿，因此，对患者自我管理能力的提升已经越来越迫切，Kotwani等[12]的研究显示，哮喘患者实施自我护理，可以提高患者的自我效能，增强其对疾病的控制感，减轻患者的焦虑抑郁情绪，从而提高免疫力；另一方面，患者自我管理水平的提升可减少哮喘的发作，节约医疗资源，具有一定的经济意义[13]。

魏桂荣[14]的研究中指出，对哮喘患者知、信、行进行评价也是评价临床护理路径在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。优化规范化指导策略，配合相应的健康教育，利用合理的医疗资源，帮助患者在使用吸入剂初期能以最短时间掌握正确的操作方法，确保治疗效果以及避免由于操作失误而增加不良反应的风险[15]。

本研究显示，经过强调自我管理的临床护理路径，有效地提高了患者的复查率，自我效能的提高是预防与控制哮喘的关键。只有提高患者战胜疾病的信念，才能有效改善患者行为和控制情绪，最终改善健康状况，提高生命质量[16]。

综上所述，护理路径的开展是以患者为中心的服务理念的体现，是一种科学的管理模式，既可提高工作效率，又可提高护理质量，是一种切实可行的工作方法[17，18]，本研究在实施临床护理路径的过程中强化了患者的自我管理能力，既提高了患者哮喘相关知识和技能的掌握，提升哮喘的自我控制水平，又增加了治疗依从性，值得在临床上推广。

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