宫腔镜辅助诊刮对子宫内膜癌患者癌细胞播散及预后的临床分析

王海英++吴晓杰

[摘要] 目的 研究宫腔镜辅助诊刮对子宫内膜癌患者癌细胞播散和预后状况的影响。 方法 选取2007年1月～2009年6月在我院进行治疗的110例子宫内膜癌患者，随机分为实验组和对照组，实验组患者行宫腔镜辅助分段诊刮，对照组患者行单纯分段诊刮，明确诊断后均进行手术治疗，并留取腹腔冲洗液查找癌细胞。比较两组患者癌细胞在腹腔内的播散状况和3年、5年内复发和死亡状况进行效果评价。 结果 实验组和对照组患者腹腔内癌细胞阳性发生率分别为9.09%（5/55）和7.27%（4/55），差异无统计学意义；实验组和对照组患者3年复发率分别7.27%（4/55）和5.45%（3/55），死亡率分别为3.64%（2/55）和1.82%（1/55），5年复发率分别为10.91%（6/55）和9.09%（5/55），死亡率分别为7.27%（4/55）和5.45%（3/55），差异无统计学意义。 结论 宫腔镜辅助分段诊刮术不会增加癌细胞播散风险，对患者预后不会产生负面影响，治疗安全可靠，建议在临床上推广应用。

[关键词] 宫腔镜辅助诊刮；癌细胞播散；预后

Clinical analysis of prognosis and metastasis of cancer cells in patients with endometrial carcinoma diagnosed by hysteroscopy

WANG Haiying1 WU Xiaojie2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics，Jiaxing City Xiuzhou District Maternal and Child Health Hospital，Jiaxing 314031，China；2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Jiaxing City Maternal and Child Health Hospital， Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To study effect on the prognosis and metastasis of cancer cells in patients with endometrial carcinoma diagnosed by hysteroscopy. Methods All 110 patients with endometrial carcinoma who treatment in our hospital from January 2007 to June 2009 were selected and randomly divided into experimental group and control group. Patients of the experimental group were fractional curettaged assisted by hysteroscopy， patients of control group were fractional curettaged without the use of hysteroscopy， after definite diagnosis， surgical treatment were performed， and peritoneal fluid were remained to find cancer cells. Condition of cancer spread into abdomen and recidivation and death over 3 and 5 years of the two groups were compared. Results The positive rate of cancer cells in abdominal cavity of the two groups were 9.09%（5/55） and 7.27%（4/55）， the difference of the two groups showed no significance. Three-year recurrence rate and mortality of experimental group and control group were 7.27%（4/55），5.45%（3/55），3.64%（2/55）and 1.82%（1/55），and five-year recurrence rate and mortality of experimental group and control group were 10.91%（6/55），9.09%（5/55），7.27%（4/55）and 5.45%（3/55）， there was no statistically significant difference between two groups. Conclusion Hysteroscopy is not linked to increase cancer cells dispread risk in patients with endometrial carcinoma and have no negative influence， the therapies is safe and should be spread in clinical application.

[Key words] Diagnosed by hysteroscopy； Spread of cancer cells； Prognosis

随着社会的发展和人们生活方式的改变，妇科恶性肿瘤的发病率逐年增加，子宫内膜癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，严重威胁女性的生命安全和身心健康[1]。根据肿瘤早诊断、早治疗的就诊原则，如何对该类疾病进行及时、准确的诊断成为临床备受关注的焦点[2]。近年来内镜技术不断成熟，被广泛应用于临床诊断和治疗。但部分学者担心宫腔镜诊断子宫内膜癌可能会促使肿瘤细胞播散，对患者预后造成不利影响[3]。为进一步明确宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的临床应用价值，特进行如下研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年1月～2009年6月在我院进行治疗的110例子宫内膜癌患者为研究对象，年龄33～67岁，平均（54.16±2.73）岁，病理分型：101例为内膜样腺癌、4例为鳞腺癌、3例为浆液性腺癌、2例为透明细胞癌；病理分期：Ⅰ期83例、Ⅱ期27例。纳入标准：①临床资料完整；②初次诊断和治疗在我院；③根据FIGO 分期标准进行手术病理分期。排除标准：①手术前接受放疗、化疗或激素治疗者；②多原发癌患者；③合并其他恶性肿瘤者；④未进行手术治疗者。随机分为实验组和对照组，实验组患者行宫腔镜辅助分段诊刮，对照组患者行单纯分段诊刮，每组55例患者。实验组平均年龄（54.72±2.14）岁，对照组平均年龄（52.94±1.95）岁。两组患者病理分期等无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断方法

1.2.1 对照组 常规刮取宫颈及宫腔内膜组织送检。

1.2.2 实验组 在宫腔镜辅助下进行分段诊刮。一种宫腔镜外鞘直径为4.5 mm，另一种为纤维软性宫腔镜，外鞘直径为2.9 mm，宫腔镜厂家均为日本Olympus公司，冲洗方式为连续灌洗，两种内镜联合应用。膨宫液为0.9%的生理盐水或5%的葡萄糖；膨宫压力和流速分别设为100 mmHg（13.3 kPa）和240 mL/min。刮宫具体方法为：对高度怀疑子宫内膜癌的患者，实施局部阻滞麻醉。刮宫时，先对宫颈管内膜进行诊刮，然后探宫腔，置镜检查，再将内镜伸至宫颈，检查宫颈情况，继而内镜深入宫腔，镜下可疑异常子宫内膜均定点刮取。石蜡包埋送检组织，做连续切片，染色，镜下观察。

1.3 手术方法

两组患者均结合临床分析、有无高危因素等采用如下手术方式进行。Ⅰ期患者行腹腔镜或传统开腹手术，对子宫和双侧附件进行切除，对于含以下任何一项高危因素者，考虑行腹主动脉及盆腔淋巴清扫术：①病理类型特殊患者；②峡部受累或病灶面积达50%以上；③浸润深度超过1/2肌层组织。Ⅱ期及以上患者行子宫切除术并配合腹主动脉及盆腔淋巴清扫术。部分患者可能肿瘤浸润较深、分化程度差或者出现转移，需配合术后放化疗治疗。开腹后用生理盐水对腹腔、子宫直肠凹陷处进行冲洗，并收集冲洗液体，将冲洗液进行染色离心，检查肿瘤细胞。出院后，定期随访以上全部受试对象，对患者进行盆腔及阴道检查（细胞学检查和B超检查），必要时给予CT检查。

1.4 疗效评价指标

通过术中腹腔冲洗液中癌细胞阳性发生率进行评价。通过对比两组患者3年、5年复发率和死亡率进行效果评价。

1.5 统计学处理

全部数据录入Epidata数据库，应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用频数和百分比描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术前后临床分期、病理诊断符合率

采用宫腔镜辅助诊刮患者手术前后临床分期符合率为90.91%，观察组为74.55%，实验组高于对照组（P<0.05）；实验组手术前后病理诊断符合率为92.73%，观察组为76.36%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

表2 两组患者手术前后临床分期符合率

注：两组手术前后临床分期符合率比较，P<0.05

2.2 两组患者腹腔播散状况比较

通过对留取腹腔冲洗液进行检查，实验组阳性发生率为9.09%（5/55），可疑阳性发生率为3.64%（2/55），对照组阳性发生率为7.27%（4/55），可疑阳性发生率为3.64%（2/55），差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者腹腔播散状况比较[n（%）]

注：与对照组相比，P>0.05

2.3 两组患者预后比较

两组患者3年复发率分别为7.27%（4/55）和5.45%（3/55），死亡率分别为3.64%（2/55）和1.82%（1/55），5年复发率分别为10.91%（6/55）和9.09%（5/55），死亡率分别为7.27%（4/55）和5.45%（3/55），差异无统计学意义。见表5。

表5 两组患者预后比较[n（%）]

注：与对照组相比，P>0.05

3 讨论

子宫内膜癌的诊断方式主要包括子宫内膜细胞学检查、诊断性刮宫、B超检查、MRI（磁共振成像），宫腔镜检查配合内膜活检等，方法众多，但各有利弊[4]。超声虽对组织创伤小，但只能检测回声反射和内膜厚度，不能给出明确病理诊断。诊刮是传统检查方法，但因为通过盲刮进行，难以保证取样准确，并且不能对病变部位准确定位[2]。而MRI在深层浸润型癌肿的判断上效果较差。宫腔镜诊断作为内镜治疗方式之一，其在可视影像显示的引导下，可对病变部位进行定位活检，另外还能了解宫腔形态，掌握病变程度和范围，是否宫颈受到影响，使整个检查和诊断过程一目了然，目前已成为诊断肿瘤和判断分期的重要工具[5]。又加之该技术集定位与检查于一体，特异性高、敏感度强，其诊断准确性明显优于盲刮，并且降低了盲刮中不必要的损伤，成为目前诊断内膜病变的主要手段[6]。

宫腔镜检查需要流体介质灌注，并且需要增加压力促进子宫膨胀，使血块和内膜碎片得以清除，保证观察视野的清晰。但也有学者认为，在对宫腔进行膨胀和冲洗中，可能将内膜碎片、其他内容物经输卵管开放部位冲至腹腔，导致癌细胞在腹腔内生长、扩散，进而对周围组织造成损伤，加速了癌肿扩散，对预后造成不利影响[7]。针对该问题，Dvorská等[8]做过相关研究，对56例宫腔内膜癌可疑患者进行检查，对其中44例进行手术，在其腹腔冲洗液中未明确发现癌肿细胞，仅有1例为可疑阳性，因此认为该种治疗方式不会增加播散风险。李远明等[9]也做过类似研究，行腹腔镜检查和单纯检查患者，阳性发生率分别为7.35%（5/68）和8.11%（3/37），无明显差异。但Polyzos[6]通过回顾性分析研究发现宫腔镜检查可增加子宫内膜癌患者癌细胞播散入腹腔的风险，是否影响患者的生存率及复发率仍需进一步证实。目前尚无确切的依据证实腹水脱落细胞阳性是否与宫腔镜检查之间有直接的关系，腹水脱落细胞阳性是否与膨宫液介质的种类、浓度以及膨宫压力、膨宫时间有关，仍需进一步的实验证明。

在宫腔镜诊刮对预后影响问题上，国内外也进行过相关研究。如Cicinelli等[10]的短期影响研究发现，诊断性刮宫和宫腔镜检查患者中复发率分别为4.7%和5.0%，无明显差异，但随访时间较短，仅25个月，说法具有局限性。石慧敏、武爱芳等[11，12]将随访时间延至3年，发现诊刮组和腹腔镜组复发率为5.88%和8.11%，也未出现明显差异。在本研究中，为了使结果更具说服力，将样本含量扩至110例，并且随访延至5年，3年复发率分别7.27%（4/55）和5.45%（3/55），5年复发率分别为10.91%（6/55）和9.09%（5/55），也未出现复发率增加现象。从死亡率进行分析，腹腔镜影像死亡增加的主要因素是增加播散风险，造成疾病复发，从而影响死亡率。而多项研究也已证实，该种技术不会增加上述风险事件发生率，故对死亡率也不会有明显影响，和本研究结果保持一致。

综上所述，实验证实宫腔镜辅助诊刮术不会增加对癌细胞播散风险，对患者预后不会产生负面影响，治疗安全可靠，建议在临床上推广应用。

[参考文献]

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[9] 李远明，苏园园，陈汝虹，等. 宫腔镜检对子宫内膜癌细胞播散及生存预后的影响[J]. 海南医学，2010，20（3）：171-172.

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[11] 石慧敏，谭洁. 宫腔镜辅助诊刮术对子宫内膜癌预后的影响[J]. 中国妇幼健康研究，2013，24（5）：717-718.

[12] 武爱芳，尹格平，陈铭，等. S100A9蛋白在子宫内膜腺癌中的表达及临床意义[J]. 解放军医药杂志，2014，26（1）：94-95.

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