关于构建混合所有制医院的思考

文/ 方鹏骞 张凤帆

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长

混合所有制在市场经济中并非新鲜事，各种不同类型股份公司都可视作其体现。但在医疗领域，混合所有制所意味的“公私合营”，曾长期存有争议。对医疗领域“公私合营”长期存在的保守态度，主要是在私有资本利用公共资源营利和妨碍公共服务公益性两方面存有顾虑。随着新医改推进，通过社会资本参与公立医院改造，来逐步形成多元化办医格局，被越来越多的人认可。我们认为，混合所有制是公立医院改革的一条有效途径，也是控制公立医院数量和规模的重要方式。

一、混合所有制医院的内涵

混合所有制既是一种社会经济成分，又是一种企业资本组织形式。它是股份制的一种形式，既包括公有制经济，也包括非公有制经济，是不同所有制经济按照一定原则实行联合生产或经营的经济行为。广义的混合所有制是指社会所有制结构上多种所有制并存。如我国以公有制为主体、多种所有制经济并存和共同发展的社会所有制结构就是一种广义的混合所有制；狭义的混合所有制是指不同所有制成分联合形成的企业所有制形态。在我国当前的现实生活中，混合所有制的典型组织形式就是股份制公司，特别是由国家控股、参股与外资混合组成的中外合资企业最具代表性。

本文讨论的是狭义的混合所有制，即基于不同所有制成分联合形成的医院所有制形态。混合所有制医院是指不同所有制归属的资本在同一医院中的混合，是由公有资本（含国有资本、集体资本）与社会资本（含私人资本、外国资本），按照一定比例，共同参股出资建设的医院。按照经营性质，可分为营利性医院和非营利性医院。混合所有制医院，在外部管理体制上实行政事分开、管办分离，内部管理采用法人治理结构。我们认为，股份混合之后，仍然可以依据控股情况判定混合所有制医院的最终属性，如果是公有资本控股，则机构属性是公立的，如果是社会资本控股，则机构属性是私立的。

二、中国构建混合所有制医院存在的制度性障碍

从其他国家的经验看，公立医院改革主要是由三驾马车来拉动的：第一是公立医院的法人治理结构，第二是市场化，第三是制度体制改革。

在中国鼓励通过社会资本进入医疗市场推进公立医院改革是近几年才开始探索的。2010年12月，国务院下发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号），鼓励社会资本进入医疗市场，不但包括民营资本，也包括引入外资资本，逐步取消对境外资本的股权比例限制，赋予省级卫生行政部门和商务部门对中外合资、合作医疗机构设立审批权限。2011年2月，国务院《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号），指出，强化社会资本在卫生区域规划的作用。2012年3月国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）提出，2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%。2013年10月出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），党的十八届三中全会对全面深化改革作了重要战略部署。公立医院改革将在未来三年寻求突破，中国医疗服务市场将加强市场化改革，主要以国有大型企业下属的职工医院为主体的改革，社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。十八届三中全会《决定》强调“国有资本、集体资本、非公有资本等交叉持股、相互融合的混合所有制经济，是基本经济制度的重要实现形式”。

随着相关改革政策的落地，构建混合所有制医院将成为中国公立医院改革的一条重要途径。同时，建立混合所有制医院在当前也面临着制度障碍。

第一，缺乏相关法律法规。只有公立医院资源可以成为注册资本，才能实行股份制。在现行体制下，医疗资产如何作为股份注入新的医疗机构、股份合作制之后如何处理收支结余分配，对这些问题进行规范的法律法规在经济领域早已存在，而医疗领域尚没有这些方面的法律。

第二，国有独资医院的产权问题。产权、股权改制的前提是产权、股权概念清晰，否则改革将无从谈起。目前，公立医院为政府所有，是事业单位，产权形式单一，带有计划经济时代特色，难以形成权力制衡、代表多方利益的监督机制，院长责任制、人事分配制度、激励约束机制都不完善。改革中首先应厘清事业单位产权问题。因此，公立医院要进行所有制改革，首先应该明确资本结构（股本结构）是否发生变化。如没有发生变化，则不能成为所有制改革，依然是公立医院属性；如发生变化，才有可能成为混合所有制医院。

成立股份制后，是由社会资本控股还是由公有资本控股非常关键，各类形式的资本如何继续投入就成为核心问题。当社会资本控股时，有可能会出现国有资产的资本流失，或国有资产运作效率偏低等问题。当国有资本控股时，政府仍然需要不断增加对医院的投入，以保持对医院控股的态势。

第三，如何处理公益性与生产性之间的关系。医疗卫生事业必须要体现公共利益的价值理念，公益性是公立医院的根本属性。随着我国市场经济体制的完善和医疗卫生体制改革的不断深入，医疗卫生工作的内外部环境都已发生重大变化，医院要在竞争中求发展，无疑要注重经营管理方式改革，提高生产效率，从这个角度讲，生产性是中国特色现代医院管理制度的本质之一。然而，现有医院产权属性与管理体制矛盾和政府与市场职能的冲突与缺位，造成了医院公益性与生产性的不协调。混合所有制医院的本质决定了其不仅要坚持公益性，还要兼顾生产性。无论是政府出资人还是医院管理者，如果不调整认识，不能正确处理公益性与生产性之间的关系，混合所有制医院的发展道路将困难重重。

第四，混合所有制医院的监管问题。混合所有制医院可以是营利性，也可以是非营利性的，那么，不同营利性质的组织由谁来监督，如何监督？无论是营利性还是非营利性，都要有外部监督机制，包括信息披露机制、财务外部审计、董事会规范、法人准则等，若没有这些相关的准则，很难保证混合所有制医院能够有效发展下去。

三、混合所有制医院的构建路径与政策支持

当前改革主要目的之一就是改变公有体制的低效率。即如何把一个运行低效的机构变得更高效，混合所有制便是非常有效的一种手段。从混合所有制医院的角度看，有三个词十分关键：引资、引智、引制。“引资”是引入资本，“引智”是引入更好的管理模式，“引制”是引入更好的体制机制。如果能顺利实现这三个引入，混合所有制就将走向成功。

混合所有制作为社会资本办医的一种重要形式，能否成功实施取决于各项政策的完善和落实。对此，有几点建议与思考。

第一，逐步完善混合所有制医院的相关法律法规。如怎样按医疗市场运行规则，监督混合所有制医院参与市场竞争；如何正确测算公立医院的资本结构，监督建立医院股份制；如何按现代医院管理制度的要求建立监测医院管好用好各项资本的指标体系；如何按医院会计、医院财务的要求，全面真实地反映医院财务收支活动等，都需要从法规制度上予以完善。

第二，明晰产权制度，实现法人治理。混合所有制必须建立基于管办分开的法人治理结构，即形成以理事会、监事会、经营管理层为主要特征的、所有权和经营权分离的、权力相互制约的法人治理结构。如要真正做到法人治理，必须构建相应的产权基础。在公立医院内部，引入其他形式的所有权，使原国有资本的投资主体多元化，造就不同利益主体相互制约的混合所有制。混合所有制将打破国有所有权“铁板一块”的格局，医院不再是单一国有资本的利益载体，而是各种不同利益的代表，不同利益主体之间相互制衡，在医院的发展问题上相互协商，政府作为股权持有人之一，不可能任意支配和左右医院的投资、生产、经营和分配决策，这样，医院一方面不再受政府直接管理，另一方面也不能再依赖政府，政事分开在混合所有制基础上变成现实。

第三，明确混合所有制医院收支结余分配的方式。对于公有资本与社会资本合资的混合所有制医院，应保护社会资本的经济权益。混合所有制医院的收支结余应按照不同形式资本所占的比例进行分配，所占股份份额多的就多得、少的少得。由公立医院改制形成的混合所有制医院，在融资之前，应对医院的固定资产进行核算与公证，测算其市场价值，并核定纳入政府所持股份的份额，避免国有资产流失。

混合所有制医院的组织性质应定位为以企业经营方式为主，体现医院生产性且不否认其公益性。只有按照企业经营和运行模式进行管理，才能解决混合所有制医院的收支结余分配问题。

第四，加强对混合所有制医院的审计监管。一方面要使政府审计与社会审计有机结合，防止国家审计“大包大揽”或者“放任不管”的倾向，充分发挥社会审计的作用，合理分工，相互配合；另一方面要建立健全内部审计制度，完善自我约束机制，激发医院提高经济效益的内在动力。

第五，解决好混合所有制医院医务人员的流动和发展问题。推行混合所有制，将会出现公立医院的人员从“体制内”跳到“体制外”的现象。这种转换必然带来一系列问题，可逐步探索解决。可将公立医院部分医疗资源挪出“体制内”，满足社会上多元化的医疗需求。一些群众欢迎的高水平医生可在保留原有编制、学术职称的条件下到混合所有制医院工作，同时在公立和民营医疗机构自由执业，逐步形成一个健康有活力的医生人力资源市场。

编后语：

混合所有制在经济领域的应用有较多的形式。在中国，发展混合所有制经济的基本政策已经明确。但是，混合所有制在社会领域，特别是公共服务领域的应用，尚处于探索阶段，各方面的担心和不同认识很多，其自身面临的问题亦更为复杂。方鹏骞、张凤帆《关于构建混合所有制医院的思考》一文认为，构建混合所有制医院将成为中国公立医院改革的重要路径。这可能是中国公立医院体制改革探索的一个重要方向，但真正推动构建混合所有制医院，要确保公立医院的公益属性、加强监管、规范运作、在制度和法律的框架下审慎运作。