南京市部分医院电子病历医嘱质量现状调查与分析

叶 葵

医嘱是经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医疗指令，它是电子病历的一个重要组成部分。作者在2014年11月参加南京市卫生局组织的市属公立医院2014年下半年病案质量专项检查活动，通过对出院病历的检查，了解南京市部分医院的电子病历医嘱质量现状，发现部分医院电子病历医嘱质量存在的问题，以期引起医疗机构的医政管理者、临床医生、信息管理人员的注意，并为促进医院电子病历质量的持续改进提供决策和参考意见。

1 资料与方法

资料来源于2014年11月南京市卫生局组织的9家市属公立医院2014年下半年病案质量专项检查资料。其中综合性医院3家，专科医院6家。每家医院现场随机抽取2014年7—10月出院病历15份，其中死亡病历1份，内科病历2份，外科病历4份，骨科病历3份，妇科病历3份，耳鼻喉科或眼科病历1份，儿科病历1份，共计病历135份。检查标准是《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》，在检查出院病历质量的同时重点查看电子病历医嘱单和相关记录，评估医嘱质量。

2 结果与问题

有4家医院的医嘱单书写质量良好，做到合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱书写规范。有5家医院的医嘱单书写存在不同程度质量问题，见表1。

2.1 医嘱书写不规范 (1)医嘱内容排序不规范。未按照科室护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、相关检查和治疗、药物名称、剂量和用法等排列顺序开立。(2)中英文混杂。如长期医嘱:某科护理常规ALWAYS;一级护理 ALWAYS;病危 ALWAYS。临时医嘱:心肺复苏ONCE;电解质ONCE;利可君片48 mg PO FCST等。(3)医嘱内容用“嘱托”代替。如长期医嘱:心内科护理常规，嘱托;中药方剂，嘱托;阴道灌注上药/QD/嘱托;打印的医嘱单无“嘱托”具体内容。(4)医嘱口语化。如长期医嘱:普饭 QD;临时医嘱:门诊小标本(意思指标本送病理检查)。(5)药品的厂家名称等非医嘱内容写入医嘱。如临时医嘱:氯化钠500 ml(厂家名称)、××医院用血糖试纸。(6)医嘱取消未规范签名。如长期医嘱:取消医嘱后未用红笔在指定位置重叠书写“取消”字样并签名;取消一组输液，医师“取消”与签名的书写位置随意，未在第一行写“取消”，最后一行签名。

表1 5家医院电子病历医嘱质量问题分类

2.2 医嘱不及时停止 有的医嘱开立了“病危”医嘱，但原“病重”医嘱未注明停止时间。有的抗生素使用几周，症状好转，医嘱未及时调整，直至出院。

2.3 医嘱执行无记录 长期医嘱:指脉氧监测Q1h;临时医嘱:测血压4次，氧饱和度检查4次等，无执行时间及执行者签名，病历中也未查见相关执行情况的记录。

2.4 医嘱漏开手术耗材 手术记录中有使用植入性耗材的记载及对应的耗材条形码，医嘱中缺对应的手术耗材记录，账物不符。

2.5 用临时医嘱领药替代长期医嘱 住院患者，开立临时医嘱:强的松100片，领药;扶他林片90片，领药。

2.6 医嘱单打印不清楚或不完整 表现为打印的医嘱单字迹模糊，油墨色淡，部分内容打印不全，打印文字偏行、歪斜等。

3 讨论

3.1 电子病历医嘱模板信息应完整规范 医嘱是电子病历的重要组成部分，其内容书写应该真实、准确、及时、完整、规范。文中举例的“医嘱中英文混杂”情况，多家医院可见，可能是采用同一家软件公司的医嘱模板，与电子病历系统的基础数据维护有关，有关部门应注意并及时调整。为提高工作效率，开立医嘱时可以点选“嘱托”，但是打印出来的医嘱单应该有“嘱托”特指的详细内容。建议科室或临床医师与信息管理部门联系，将“嘱托”的具体内容事先维护进电子病历系统。

3.2 杜绝电子病历医嘱口语化 部分电子病历医嘱口语化主要发生在个别中医院，应加强对中医专科医院的《病历书写规范》培训，力求医疗文书的用词准确、规范。电子病历的字库应该设置规范的医学术语。

3.3 植入体内的耗材和高值耗材应与手术记录及医嘱单一致 医嘱漏记耗材现象，可能是手术中临时增加的耗材手术后忘记补记。从而可见科室管理上存在“漏洞”。除了漏收费，更为重要的是因耗材记录缺失有可能在复诊或转诊时给患者诊治带来不便。另有些科室担心漏收费，把普通耗材的规格、尺寸或药品的厂家名称等非医嘱内容也写入医嘱中，作为收费凭证，是否合适值得商榷。建议由医疗机构的相关部门商定，普通耗材的收费项目由病区护士站统一开单记账，明码收取，既符合病历书写规范，也可规避医疗行为不规范之嫌。

3.4 医嘱应该及时调整 有些病历中的医嘱没有及时停止(尤其是抗生素输液)。经了解，有患者病情变化需要继续治疗的原因，更多的原因是管床医师工作疏忽忘记停止医嘱(病程记录记载患者症状好转)。三级医师查房是医疗核心制度，管床医师工作再忙也要按时查房，观察患者病情变化和治疗效果，及时调整医嘱。上级医师在查房时也应及时审阅病历和医嘱，认真把好关，真正践行“以病人为中心”的理念。

3.5 指定执行的医嘱应严格在指定时间内执行文中发现的长期医嘱“指脉氧监测Q1h”和临时医嘱“测血压4次”“氧饱和度检查4次”等，其医嘱单均未见执行时间和人员签名，病历中也无执行情况记录，不清楚是医嘱已经执行缺签名记录，还是医嘱没有执行。其原因可能与科室未明确界定该医嘱执行者应该是医师还是护士有关。这是一个管理的“盲区”，医护人员和管理人员应加以重视。正确规范的医嘱和执行是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，关系到病人的安危和康复。建议科室对有些医嘱的执行者要明确分工，按规范在每项医嘱执行后记录执行时间并签名，避免延误患者病情观察和治疗，影响医疗质量，同时便于出现问题时的责任追溯。

3.6 住院病人服药问题 关于住院期间开临时医嘱让患者领药自服，笔者认为，原则上住院期间的药物治疗应当由管床医师开立长期医嘱，然后由护士执行，每日定时发放给患者。尤其对儿童和老年人，应做到当面看其服药。避免出现药物保管不善或者超量误服等医疗安全隐患。

3.7 医嘱单打印应清楚完整 通常病案质量检查不太关注电子病历的医嘱单打印质量。电子病历医嘱单打印不清楚或不完全，病案内容就不完整，不符合原卫生部《电子病历基本规范(试行)》和原江苏省卫生厅《病历书写规范》关于病历保存期限和复印的要求。当发生医患纠纷封存病历时，医疗机构因“举证不全”会很被动。此外，病案资料不完整，对临床医师科研教学资料的收集也是损失。

4 结语

医嘱可以反映医生的业务能力和工作质量，也可以衡量医院的医疗技术和管理水平，医嘱质量与医疗质量密切相关。检查结果表明，医嘱质量与电子病历系统的基础数据维护、科室管理和医生的工作质量有关。医疗机构要加强对临床医生的医嘱开立规范的培训和教育，定期监督检查病历书写质量，发现问题及时整改。加强科室管理，落实医疗核心制度，规范医疗行为。信息管理部门要密切配合临床，及时维护完整、规范、严谨的医嘱模板信息，避免医嘱书写不规范，加强以电子病历为核心的医疗质控信息化建设，从而进一步提升整体医疗质量水平。