某儿童医院先心病单病种限额付费模式下的成本费用变化与分析

张文良

江苏省某三级儿童专科医院率先于2010年8月在全省试点实施新农合儿童先心病单病种的限额付费方式且日渐成熟，本文就2012年对新农合病人实施单病种限额与该病种未实施限额两种付费方式管理，利用医院成本核算系统科室成本数据，对单病种的成本费用变化进行实证分析，探究单病种限额付费管理对医院成本管理所起到作用与影响以及启示。

表1 儿童先天性心脏病单病种费用与成本变化表 (万元)

1 实施儿童先心病单病种限额支付方式后医药费用与成本费用实际效果的观察

1.1 儿童先心病单病种费用与成本变化 根据《医院财务制度》《江苏省医院成本核算与管理规范》等规范要求，以心胸外科为基本核算单元，利用医院成本核算应用系统，取该专科病区全成本数据。病种成本分摊设置与权重包括定性和定量两方面。定性即筛选出经过手术的符合标准的两类单病种病例，并按照《江苏省手术分级管理规范》确定该手术级别。定量即两类单病种先心病人出院病人的住院床日数、出院人数为权重分摊成本，确定每病人承担的成本费用，结果见表1。

表1显示:各类单病种及相应年龄段的人均住院费用，依单病种付费方式管理新农合患者人均承担的医药费用大部分都明显低于非单病种管理下的医药费用，使得患者的负担切实减轻。

同时单病种付费模式下承担的人均成本费用均低于非农合单病种的人均成本费用。随着新农合单病种先心病手术的不断开展，相应的治疗技术手段日臻完善，医院手术的病人逐渐增加，进而形成规模效应，各类分摊成本费用均呈下降趋势。

1.2 新农合病人与非新农合病人每出院病人所分摊的成本费用以及成本费用结构分析与比较 基于全成本核算的一致性、收支配比的原则分摊成本，单病种限额付费的病人其人均承担成本明显低于非单病种的管理的成本费用，从财务角度看有利于完善医院的收入结构。

1.3 住院天数是影响医院成本费用以及患者医药费用的直接与重要因素 表1也显示随着年龄段变小，手术难度相应增大，风险提高，其整体住院时间也更长，成本费用相应增加同时住院费用也增加。

1.4 对医院成本费用构成分析 基于收支配比的原则分摊成本，各类与各年龄段的病人依住院床日分担成本，其新农合病人单病种付费模式下病人的成本均低于非单病种付费管理模式下的病人成本费用且成本结构各要素也低，充分体现出其单病种付费管理模式下的各方面的效率要高。成本费用中药品、耗材、直接人力成本占整个费用比重70%以上，应成为成本管理的重点。

2 单病种限额支付方式下对成本管理的影响分析

2.1 临床路径的应用可以缩短平均住院日 表1表明，推广临床路径工作使其与单病种支付方式有机结合，诊疗工作更加规范，符合临床指南，提高医疗质量，有效降低医疗成本而不会削弱临床医疗效果。其能够显著缩短平均住院日，对医院降低成本费用提高医院运行效率起到明显的影响。

2.2 有效引导医生选择合理的临床路径是加强成本费用管理 提高医院的运行效率的重点内容 病种管理的实施是引导医生选择合理的临床路径，达到治疗效果和成本之间有效平衡。医生的医疗行为是管理的关键因素。其实施制约医生的医疗行为，从而直接影响医院成本的控制。在医院经营管理中，要十分关注医生本身的经济利益与其服务能力、效率挂钩，如未能从其提高服务效率和质量上体现更多的利益，那么就没有动力去服务病人。因此现代医院成本管理的显著特征是与医生医疗行为密切相关。在成本控制与管理中，单病种限额付费管理模式能够促进医院加强成本精细化管理。

2.3 实施单病种限额付费管理有利于医疗费用的有效控制与成本的降低 单病种限额付费制度是病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，多不退少不补，将传统的实报实销后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。因此医院在制定临床路径时就考虑费用问题，制约了不必要的检查和药品，避免病人非必需的大型检查，有利于减少患者术前的等待时间，缩短平均住院日，提高工作效率，降低住院医疗费用。因此临床路径与单病种限额付费管理的有机结合可以规范诊疗行为，在提高医疗质量的同时，有效控制医疗费用。效率的提高，医疗资源的优化配置将直接提高医院收入与产出比，对实施精益化成本管理提供有效途径。

2.4 实施单病种限额付费管理强化成本管理需要注意的问题 (1)限定医疗费用后，是否会使医疗机构为控制成本费用而忽略医疗质量安全成为一个值得关注的问题。“单病种付费制度会直接导致医疗机构减少平均住院日，让患者提早出院，使患者的状态更具有不稳定性［1］。”(2)如果定额支付标准制定的不合理，会诱导医务人员和医院的逆选择。医疗机构可能进行风险选择，更倾向于救治病情较轻、治疗容易、医疗支出成本低的患者;也可能造成医院间的恶性竞争，由于单病种限价，只规定了某些病种的上限，一些医院为了吸引患者很可能恶意降低医疗费用，该检查的项目不检查，该用的材料不用，造成医疗质量下降，损害患者的利益;也可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为［2］。(3)单病种限价付费结账周期较长，加大了资金成本压力，影响医院整体的成本管理。

3 实施单病种限额付费管理的思考与启示

3.1 控费与规范诊疗的关系 临床路径下单病种限额付费管理将医院引导向效率高、费用低的方向，与成本管理的方向高度一致。试点的心胸外科对加强医疗管理，减少资源浪费，提高质量、效率和效益起到积极作用。但需关注的是临床路径规范诊疗与单病种限额付费管理的关系，两者侧重点不同。前者重在保证安全，后者控制费用强化成本管理，两者相辅相成，笔者认为控制成本费用应以临床路径的规范诊疗保障为前提。

3.2 单病种限额付费管理的实施要与医务人员技术劳务价值政策的落实同步 提高医务人员的技术劳务价格，实行绩效考核，提高医务人员薪酬，能够推动临床路径管理工作;对有效降低大型设备检查，合理使用药品，严格控制单独收费耗材的品种和数量时，从而提高医院医疗的运行效率，优化医院医疗费用结构，有效降低物化成本作用显著。

3.3 单病种限额付费管理的负面影响 单病种限额付费管理，并未实行真正意义上的预付费制度，结账周期较长，加大了资金成本压力，影响医院整体的成本管理。单病种付费限额的制定与实际费用的差距也在加大，限额并未实施动态的调整，造成上述负面的影响。

1 吴昕霞，范雯怡，周洪柱，等.DRGs付费试点与临床路径实施情况初步观察［J］.中国医院管理，33(3):31－33.

2 张文良，韶晓娟.江苏省某三级儿童专科医院新农合儿童先心病实施单病种限额付费方式中住院费用的实证研究［J］.江苏卫生事业管理，2014，25(6):109.