2型糖尿病病人胰岛素注射意愿与糖化血红蛋白、胰岛素注射技能相关性分析

张 蕾，刘 军，张莉萍，赵振华，丁和远

2型糖尿病病人胰岛素注射意愿与糖化血红蛋白、胰岛素注射技能相关性分析

张 蕾，刘 军，张莉萍，赵振华，丁和远

[目的]探讨2型糖尿病病人胰岛素注射意愿与糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素注射技能相关性,为开展胰岛素注射技能教育提供理论依据。[方法]采用方便抽样法选取200例2型糖尿病病人,进行规范化胰岛素注射技能教育,测量病人住院及出院3个月后的HbA1c,采用胰岛素注射技能评价表对病人出院时及出院后3个月的胰岛素注射技能进行评分。[结果]以四分位法将200例2型糖尿病病人按出院3个月后继续注射胰岛素意愿分为4组,Q4组(9.0分及以上)的病人占40.0%;出院时及出院3个月后的HbA1c差值比较,Q2组、Q4组与Q1组比较差异有统计学意义(P<0.05),Q3组与Q1组比较差异有统计学意义(P<0.01);出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值比较,4组组间比较差异均有统计学意义(P<0.01);Spearman相关分析结果显示:2型糖尿病病人出院时胰岛素注射技能得分与继续使用胰岛素注射意愿呈负相关(r=-0.595,P<0.01),病人出院3个月后胰岛素注射技能得分与继续使用胰岛素注射意愿呈正相关(r=0.233,P<0.01),病人出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值与继续使用胰岛素注射意愿呈正相关(r=0.846,P<0.01);多元线性逐步回归分析显示:病人出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值是影响2型糖尿病病人继续使用胰岛素注射意愿的一个独立因素。[结论]病人出院3个月后继续使用胰岛素注射意愿并不高,糖尿病专科护士在为病人制定并实施技能教育时可以充分考虑到相关影响因素,从而制定更为有效的教育手段,以提高2型糖尿病病人胰岛素治疗的意愿。

2型糖尿病;胰岛素注射意愿;糖化血红蛋白;胰岛素注射技能

糖尿病已经成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病[1,2]。2型糖尿病病人胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化[3],大部分2型糖尿病病人似乎最终均需胰岛素治疗[4]。尽管胰岛素的血糖控制作用明确,早期强化血糖控制可使病人获益良多,但胰岛素的应用远不够充分[5,6]。国外报道显示,糖尿病病人中有33%不愿意注射胰岛素[7]。国内有研究显示[8],经过1年的随访,有30%左右的糖尿病病人自行终止了胰岛素治疗。即使使用胰岛素的病人,血糖达标率也只有37%[9],病人对注射技术掌握不到位可能是造成我国糖尿病病人血糖达标率低的重要原因[10]。“全球糖尿病药物注射技术新推荐”指出:注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色,与注射药物同样重要[11]。我科从2013年1月—2014年5月,对2型糖尿病胰岛素注射的病人进行随访,以调查2型糖尿病病人胰岛素使用意愿、糖化血红蛋白(HbA1c)及胰岛素注射技能,并分析三者的相关性,为病人制定更完善有效的健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 对象的选择 采用方便抽样的方法,选择2013年1月—2014年5月在复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科住院的2型糖尿病病人200例。纳入标准:①符合2013年美国糖尿病学会(ADA)推荐的关于2型糖尿病诊断标准[9];②既往未使用过胰岛素笔注射;③本次出院后需要继续使用胰岛素笔注射;④使用胰岛素笔并自行注射者;⑤具有完全认知及行为能力者;⑥知情同意并自愿参与本研究。排除标准:①精神疾病病人;②有失明、耳聋等残疾者;③使用胰岛素泵、一次性注射器进行胰岛素注射者。

1.1.2 一般资料 本研究使用的一般资料问卷为研究者在参考相关文献及听取专家意见后自行设计,主要内容包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、病程、并发症,见表1。

表1 2型糖尿病病人一般资料(n=200)

1.2 方法

1.2.1 测量指标

1.2.1.1 临床生物学指标 2型糖尿病病人住院期间及出院3个月后的HbA1c值。

1.2.1.2 教育学指标 2型糖尿病病人出院当日及出院后3个月的胰岛素笔注射技能得分。在护士的观察下,病人使用胰岛素笔自行皮下注射胰岛素,由护士对其操作进行评分。胰岛素笔注射技能评价表参照《2011版中国糖尿病药物注射指南》,内容涉及胰岛素注射各个环节,共20个条目,总分100分,分值越高表明病人的胰岛素注射技能越好。该评价表具有良好的信度和效度,经预实验测得内容效度Cronbach’s α为0.80。

1.2.1.3 2型糖尿病病人继续使用胰岛素注射治疗的意愿指标 病人出院3个月后测量病人继续使用胰岛素注射治疗的意愿。意愿评分采用数字评定量表,意愿评分采用数字评定量表由0～10共11个点组成,数字从低到高表示从极不愿意到愿意,0分表示极不愿意,10分表示愿意,由病人自己选择不同分值来量化意愿程度,评分越低则意愿程度越低,越要放弃胰岛素注射治疗。该量表的重测信度为0.86。

1.2.2 资料收集 资料收集由两名经过培训的专科护士完成。收集资料前告知病人调查仅为研究使用,信息保密,与病人签订知情同意书。其中一名护士收集病人住院期间及出院3个月后的糖化血红蛋白值,并通过电话随访或门诊随访病人再入院的原因、频率及再住院天数。另一名护士收集病人出院时及出院3个月后的胰岛素笔注射技能得分、病人出院3个月后的继续使用胰岛素意愿得分。资料收集场所为内分泌科门诊、病房或示教室,空间独立,病人不易受外界因素干扰。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行资料分析。一般资料采用均数、百分比进行统计学描述;计量资料经检验样本为正态分布且方差齐时采用方差分析。采用Spearman进行单因素分析。影响因素采用线性回归分析。

2 结果

2.1 2型糖尿病病人出院3个月后继续胰岛素注射意愿得分 200例2型糖尿病病人意愿得分均数为7.36分,标准差2.24分,第一四分位数6分,第二四分位数7.5分,第三四分位数9分,四分位间距3分。以四分位法将200例2型糖尿病病人按病人出院3个月后继续注射胰岛素意愿分为4组。见表2。

表2 出院3个月后继续使用胰岛素意愿情况

2.2 2型糖尿病病人出院时及出院3个月后HbA1c值及胰岛素注射技能(见表3)

表3 出院时及出院3个月后病人HbA1c及胰岛素注射技能比较

2.3 不同胰岛素注射意愿各组HbA1c比较(见表4)

表4 不同胰岛素注射意愿各组HbA1c比较 %

2.4 不同胰岛素注射意愿各组的胰岛素技能得分比较(见表5)

表5 不同胰岛素注射意愿各组的胰岛素技能得分比较 分

2.5 2型糖尿病病人胰岛素注射意愿与HbA1c、胰岛素注射技能得分相关性分析(见表6)

表6 胰岛素注射意愿与HbA1c、胰岛素注射技能得分相关性

2.6 胰岛素注射意愿与胰岛素注射技能得分线性回归分析 以胰岛素注射意愿为应变量，以单因素分析中有意义的3个变量为自变量进行线性回归分析，最终进入回归方程的有技能得分差值，详见表7。

表7 胰岛素注射意愿与胰岛素注射技能得分线性回归分析

3 讨论

3.1 2型糖尿病病人胰岛素注射意愿现状 胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一,作为控制血糖和减少并发症的重要治疗措施,尤其适用于1型和2型糖尿病口服降糖药效果不佳的病人[12]。由于知识水平等差异,我国糖尿病病人对胰岛素的接受程度不尽如人意[13]。国外有报道显示,糖尿病病人中有33%不愿意注射胰岛素[14]。本研究测量了首次使用胰岛素治疗的2型糖尿病病人出院3个月后继续使用胰岛素注射的意愿分值,将2型糖尿病病人的意愿分值按四分位法分为4组,第三四分位数为9.0分,意愿得分9.0分及以上病人占40.0%,此组病人意愿高,第一四分位数为6.0分,6.0分以下的病人占22.0%,此组病人胰岛素注射意愿低。本研究对于入组的2型糖尿病病人均给予规范化的胰岛素注射技能教育,但意愿高的仅占40.0%。这提示专科护士在胰岛素技能教育中仍然需要做更多的探讨。

3.2 2型糖尿病病人胰岛素注射意愿与HbA1c、胰岛素注射技能得分的关系 本研究将2型糖尿病病人按照胰岛素注射意愿分值分为4组,将4组的出院时HbA1c、出院3个月后HbA1c及两次HbA1c的差值以及4组出院时胰岛素注射技能得分、出院3个月后胰岛素注射技能得分及2次胰岛素注射技能得分差值进行组间比较,结果显示,出院时HbA1c、出院3个月后HbA1c、出院时胰岛素注射技能得分、出院3个月后胰岛素注射技能得分,4组间比较差异无统计学意义(P>0.05);出院时及出院3个月后的HbA1c的差值比较,Q2组、Q4组与Q1组有差异性(P<0.05),Q3组与Q1组有差异性(P<0.01);出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值比较,4组间均有差异(P<0.01)。长期以来,医生通常通过病人的血糖水平、HbA1c等生化指标对胰岛素治疗进行评价[15,16],糖尿病专科护士也设计了胰岛素注射技能评价表对病人的技能状况进行评价。但本次研究结果提示,2型糖尿病病人HbA1c及胰岛素注射技能得分的变化程度对于评价病人继续使用胰岛素注射意愿更有意义。

3.3 胰岛素注射意愿与HbA1c、胰岛素注射技能得分相关性分析 本次研究中Pearson相关分析结果显示,2型糖尿病出院时胰岛素注射技能得分与继续使用胰岛素注射意愿呈负相关(r=-0.595,P<0.01),病人出院3个月后胰岛素注射技能得分与继续使用胰岛素注射意愿呈正相关(r=0.233,P<0.01),病人出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值与继续使用胰岛素注射意愿呈正相关(r=0.846,P<0.01)。以2型糖尿病病人胰岛素注射意愿作为应变量,将单因素的分析中有意义的3个变量作为自变量,进行线性回归分析显示,病人出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值是影响2型糖尿病病人继续使用胰岛素注射意愿的一个独立因素,差值越大其胰岛素注射意愿的提高越高。这一结果提示了糖尿病健康教育应当在病人出院后加强关于胰岛素注射技能的延续教育与评价,增加病人胰岛素注射技能的提升,以提高病人继续使用胰岛素注射的意愿。

3.4 本研究的局限性及对未来的展望 本研究的研究对象均为我院内分泌科的糖尿病病人,且样本量较小,为200例,不能很好地代表2型糖尿病患病人群。本研究的随访时间为3个月,随访时间短也会造成结果的偏差。此外,即使是那些长期接受胰岛素注射治疗的病人,也可能对注射治疗存在一定程度的厌恶和反感[17,18],造成胰岛素注射意愿降低。因此，在今后的研究中可以增加样本量、延长随访时间、扩大样本的选择范围,以期制定更完善的胰岛素注射教育模式,提高病人胰岛素注射能力,提升病人胰岛素使用意愿,为病人带来更多的益处。

4 结论

本研究结果提示,尽管给予2型糖尿病病人规范化的胰岛素注射技能教育,但病人出院3个月后继续使用胰岛素注射意愿并不高。2型糖尿病病人HbA1c及胰岛素注射技能得分的变化程度对于评价病人继续使用胰岛素注射意愿更有意义。病人出院时及出院3个月后的胰岛素注射技能得分差值是影响2型糖尿病病人继续使用胰岛素注射意愿的一个独立因素。糖尿病专科护士在为病人制定并实施技能教育时可以充分考虑到相关影响因素,从而制定更为有效的教育手段,以提高2型糖尿病病人胰岛素治疗的意愿。

[1] 中华医学会糖尿病分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24:增录2a-1-增录2a-23.

[2] Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362:1090-1101.

[3] U.K.Prospective Diabetes Study Group.U.K.Prospective Diabetes Study 16.Overiew of 6 years’ therapy of type 2 diabetes:A progressive diabetes[J].Diabetes,1995,44:1249-1258.

[4] Turner RC,Cull CA,Frighi V,etal.Glycemic control with diet,sulfonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:Progressive requirement for multiple therapies(UKPDS49)[J].JAMA,1999，281:2005-2012.

[5] Riddle MC．The underuse of insulin therapy in North America[J]．Diabetes Metab Res Rev,2002,18(Suppl 3):42-49.

[6] Koro CE,Bowlin SJ,Bourgeois N,etal.Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S.adults diagnosed with type 2 diabetes:A preliminary report[J].Diabetes Care,2004,27:17-20.

[7] Larkin ME,Capasso VA,Chen CL,etal.Measuring psychological insulin resistance:Barriers to insulin use [J].Diabetes Educ,2008,34(3):511-517.

[8] 钮雁文,崔军.2型糖尿病患者胰岛素治疗的依从性及相关因素分析[J].中国医师进修杂志,2004,27(21):18-21.

[9] Pan C,Yang W,Jia W,etal.Management of Chinese patients with type 2 diabetes,1998-2006.The diabcare-China surveys[J].Curr Med Res Opin,2009,25:39-45.

[10] Le Floch JP,Herbreteau C,Lange F,etal．Biologic material in needies and cartridges after insulin injection whth pen in a diabetic patients[J]．Diabetes Care,1998,21:1502-1504．

[11] 康玉华,王彩萍.运用护理程序对糖尿病病人实施健康教育[J].实用糖尿病杂志,2005,1(4):10-12.

[12] Handelsman Y,Mechanick JI,Blonde L,etal.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan[J].Endocr Pract,2011,7(Supp12):1-53.

[13] 马小燕,史蓓洁,范佳,等.糖尿病患者对胰岛素治疗认识的误区及护理对策[J].解放军护理杂志,2011,28(9B):35-37.

[14] Larkin ME,Capasso VA,Chen CL,etal.Measuring psychological insulin resistance:Barriers to insulin use[J].Diabetes Educ,2008,34(3):511-517.

[15] Herman WH,Ilag LL,Johnson SL,etal.A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injection in older adult with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28:1568-1573.

[16] Wilson DM,Buckingham BA,Kunselman EL,etal.A two-center randomized controlled feasibility trial of insulin pump therapy in young children with diabetes[J].Diabetes Care,2005,28:15-19.

[17] Martinez L,Consoli SM,Monnier L,etal.Studying the Hurdles of Insulin Prescription(SHIP):Development,scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire[J].Health Qual Life Outcomes,2007,5:53.

[18] Cefalu WT,Mathieu C,Davidson J,etal.Patients’ perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study:A multicenter follow-up study[J].Diabetes Technol Ther,2008,10:25-28.

(本文编辑孙玉梅)

Analysis on correlation among insulin injection willingness and glycated hemoglobin,insulin injection skills for type 2 diabetes patients

Zhang Lei,Liu Jun,Zhang Liping，etal

(Affiliated Shanghai Fifth People's Hospital of Fudan University,Shanghai 200240 China)

Objective:To study the correlation among insulin injection willingness and glycated hemoglobin,insulin injection skills of type 2 diabetes patients,so as to provide a theoretical basis for the development of insulin injection skills education.Methods:A total of 200 cases of patients with type 2 diabetes were selected by using convenient sampling method.After standardized insulin injection skills education for them，the HbA1c of patients during hospitalization and after 3 months after discharge were measured.The insulin injection skills of the patients were scored when discharged and after 3 months after discharged by using insulin injection skills evaluation form.Results:A total of 200 cases of patients with type 2 diabetes were divided into 4 groups according to the insulin injections willingness of patients after 3 months after discharge by using four percentile methods.The patients in group(9 points and above) accounted for 40% of them;there was statistically significant difference in HbA1c difference value when discharging and after 3 months after discharging among Q2 group,Q4 group and Q1 group(P<0.05),and the difference was statistically significant between Q3 group and Q1 group(P<0.01);there were statistically significant differences in insulin injection skills score of patients when discharging and after 3 months after discharge among 4 groups(P<0.01);Spearman correlation analysis showed:insulin injection skills score of type 2 diabetes patients when discharging was negatively correlated with willingness to continue insulin injection(r=-0.595,P<0.01),the patients’ insulin injection skills score was positively correlated with willingness to continue insulin injection after 3 months after discharging(r=0.233,P<0.01),the patients' insulin injection skills score was positively correlated with the willingness to continue insulin injection when discharging and after 3 months after discharge(r=0.846,P<0.01);multiple linear stepwise regression analysis showed that the patients' insulin injection skills score when discharging and after 3 months after discharged was an independent factor of affecting type 2 diabetes mellitus patients' willingness to continue insulin injections.Conclusion:The willingness of patients for continuing to use insulin injections is not high after discharge for 3 months,and diabetes specialist nurses can give full consideration to the related influencing factors in the formulation and implementation of skills education for patients,so as to establish a more effective means of education,to improve the willingness of type 2 diabetic patients on insulin therapy.

type 2 diabetes mellitus;insulin injection intention;glycosylated hemoglobin (HbA1c);insulin injection skills

复旦大学护理学院科研基金资助,编号:FNF201336。

张蕾,主管护师,本科,单位:200240,复旦大学附属上海市第五人民医院;刘军、张莉萍、赵振华、丁和远单位:200240,复旦大学附属上海市第五人民医院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.010

1009-6493(2015)04A-1185-04

2014-09-11;

2015-03-09)