福建省结核病影像学学科发展报告

2015-03-28福建省防痨协会

海峡科学 2015年1期

福建省防痨协会

福建省结核病影像学学科发展报告

福建省防痨协会

该报告论述了结核病流行现状、结核病影像学在结核病控制工作中的地位，重点阐述了福建省结核病影像学学科发展现状以及所面临的困难与机遇，对福建省结核病影像学学科发展趋势进行初步预测和目标展望，并对未来福建省结核病影像学学科发展思路以及战略对策提出建议。

结核病影像学学科发展学科建设人才培养

1 概述

1.1国内外结核病流行现状

结核病是一种古老的慢性传染性疾病，是全世界由单一传染性病原体引起的重大杀手。据世界卫生组织（WHO）《2013年全球结核病控制报告》估计，2012年全球约有20亿人感染结核菌，860万人罹患结核病， 130万人死于结核病，95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家，我国结核病病例占病例总数的 12%，位居全球第二［1］。2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情特点是：（1）患者数多，全国有活动性肺结核患者约614万人，其中传染性肺结核患者约159万人。（2）农村患者多，全国约71%结核病患者在农村。（3）耐药患者多，特别是耐多药和严重耐多药患者多。2007年～2008年全国结核病耐药基线调查显示：我国结核病耐多药率为8.32%，广泛耐多药率为0.68%，以此估算我国每年新发耐多药结核病患者12万例。

全国3/4的肺结核患者为最具有劳动能力的青壮年。结核病仍是制约农村地区特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。同时，我国结核病防治工作还面临着流动人口结核病、耐多药肺结核和结核菌/艾滋病病毒双重感染等新的挑战［1］。在我国传染病疫情网络报告中，肺结核报告发病、报告死亡数位居甲乙类传染病前列。福建省结核病疫情也不容乐观，每年登记报告的肺结核患者均达到23000例，其中传染性患者占13000例。

1.2结核病影像学在结核病控制工作中的地位

结核病诊断主要是依靠综合性的诊断手段，包括临床症状和体征、影像学检查及结核分枝杆菌实验室检查。结核分枝杆菌阳性是肺结核诊断的金标准，但并非所有肺结核都能查出结核分枝杆菌阳性，3次痰涂片找抗酸杆菌的阳性率仅25.51%［2］，而痰结核菌培养耗时较长，亦会出现假阴性结果，不适用于常规检查。2010年我国结核病流行病学抽样调查结果显示，以影像学诊断为基础的活动性肺结核病的痰菌阳性率为26.5%，涂片阳性率为14.4%，绝大部分菌阴者仍然需要根据临床和影像学表现作出诊断，如果熟练掌握其X线特征，一般都能够作出正确的诊断，因此对于菌阴结核病患者而言，诊断影像学检查是不可或缺的手段。影像学检查在结核病变的发现、诊断和鉴别诊断方面具有不可替代的重要作用，从某种意义来讲，医学影像学的发展是决定结核病诊断水平提高的关键［3］。

2　结核病影像学的历史与现状

近年来随着影像学技术的不断更新与发展，多种高端影像技术如多层螺旋 CT（MDCT）/正电子发射计算机断层显像（PET-CT）及高场强MRI的广泛应用，极大地拓宽了结核病影像诊断学领域。

2.1X线摄影

1920年，X线开始被用于胸部疾病的检查，在20世纪70年代之前，一直都是诊断和观察结核病的最主要影像学手段，特别是用于大范围结核病筛查工作，如五次全国结核病流行病学调查均采用X线胸片筛查。高千伏摄影可以减少肋骨、胸骨等骨骼对于肺部病理改变的遮挡，用于观察粟粒样和小结节改变，也有利于观察较大的结核病灶的内部结构。常规X线体层摄影也对观察肺结核和肺外结核有非常重要的作用。在CT未问世之前，胸部X线透视作为X线胸片的重要补充，可从多角度动态观察病变部位，还可用于动态观察，可避开胸片被遮挡的部位。数字摄影技术的出现大大减少了受检者的辐射剂量，一次性曝光获得多种目的的摄影，用过灰阶的调整和能量减影的调节让图像质量更高，还可以储存检查中的动态影像，可反复观察透视过程，大大减少漏诊和误诊的发生。虽然大多数医院已经将常规的X线胸片更新成更高级的数字摄影设备（如CT，MRI 等），但目前大多数疾控系统的结核病门诊还是应用常规的X线胸片检查。

2.2 CT

上世纪70年代，CT在临床上的应用对于结核病影像学是一个革命性的突破，它消除了骨骼的遮挡和肺内组织结构重叠的影响，断层图像使得医生可以较早发现细微的病灶改变，为更早期的发现和确认结核的存在提供强有力的支持。对于肺外结核，CT也有其独特的优势。CT的密度分辨力较高有利于观察结核病灶内的不同病理改变。CT值的测量和对比剂的应用为病灶的定性和比较提供有力的数字化依据。另外，图像后处理技术可以对沿身体长轴分布的血管和气管进行观察，弥补了CT图像只是横断扫描的缺点。近年来，多层CT的发展也为结核病的诊断提供了更加先进的手段。

2.3MRI

MRI检查由于其多参成像的特点，在确认病灶性质方面更具有优势，对肺外软组织、淋巴、骨骼及神经系统结核的观察明显优于CT和X线摄影，但MRI扫描时间长不适合观察评价肺内微小病灶和肺间质改变［3］。

2.4超声和血管造影技术

对肺结核来说，超声主要用于对胸膜和心包病变的检查，评价胸水和心包积液。超声还可用于肺外结核的诊断和对结核病灶穿刺活检或治疗的定位。血管造影技术可以有目的性地观察相应的靶血管，可用于肺结核导致的大咯血的经血管介入治疗。

3 福建省结核病影像学学科发展现状

目前，我省87个县（市、区）中，66.7%（58个）由疾控中心负责结核病诊疗与管理、定点医院仅负责重症救治，13.8%（12个）由疾控中心负责结核病诊疗与管理、定点医院也负责诊疗，14.9%（13个）由疾控中心负责结核病管理、定点医院负责诊疗，有2个区由疾控中心负责结核病管理、地市级医院负责诊疗，还有2个区管委会由乡镇卫生院负责结核病诊疗和管理患者。因此我省大部分结核病患者是由基层疾控中心归口管理和诊疗，部分由定点医院进行诊疗。

目前，87个县（市、区）疾控中心配备的结核病影像设备远不能满足结核病防治规划的要求，各地疾控中心结防门诊使用的X光机大部分仍是在2002年世行贷款/英国赠款结核病控制项目启动实施时配备，基本为200mA，而且相当一部分已经老化，落后、老化的影像学设备对结核病的诊断与鉴别诊断存在相当大的局限性，基本上满足不了我省结核病防治规划中的需求，因此急需更新升级。87个县（市、区）级疾控结核病影像学医生普遍学历较低，以大中专为主，技术力量也相对薄弱；技术人员不稳定，吸引不到高素质的影像学专业技术人员，需要出台相应的政策和措施来吸引高素质人才和提高在职人员的专业技术能力。

目前我省有13家结核病防治定点医院，医院由于早期等级医院评审和医院规范化管理等要求，影像学设备已经有了很大的发展，更新换代较快。县级及以上医院基本上都配有数字化的影像学设备，但对于结核病的应用只停留在X光机和CT上，而对于其他影像学设备的应用较少。虽然医院影像学专业人才的学历与专业技术能力都较高，但由于长期以来结核病患者由疾控中心归口管理和诊疗，医院里的影像学医生在结核病知识上会存在一定的薄弱，特别是在肺外结合的诊断方面。因此，定点医院的影像学专业技术人员在相应的专业知识上需要进一步提高。

4　我省结核病影像学学科发展趋势预测

随着影像技术的迅速发展，多层螺旋CT（MDCT）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）及高场强MRI等技术的广泛应用极大拓宽了影像诊断学领域，除了传统的病变形态学研究，分子影像和功能成像等也成为当前国内外的研究热点，使得结核病影像学的诊断技术更加丰富多样［4］。为了与该发展趋势相接轨，我省结核病影像学学科也应朝着这个方向进行优化建设，包括学科的建设、人才培训与引进以及设备的更新等。

5　我省结核病影像学学科发展面临的困难和机遇

5.1结核病影像学学科发展面临的困难

结核病影像学表现多样化的特点制约着结核病影像学的快速发展，患者的临床表现、年龄因素等对其影响明显，综合诊断仍然是目前结核病诊断常用的方法［5］。当前，福建结核病影像学学科发展面临着人才缺乏、经费投入不足、专业人员技能水平不高等多个方面的困难，需予以重视。

5.2结核病影像学学科发展的有利因素

目前，越来越多的影像学专业本科生、研究生甚至博士生从高校走向工作岗位，这有利于壮大整个医学影像学科的发展，在很大程度上壮大了结核病影像学队伍，提高了结核病影像学专业人才的素质。当然，这需要政府的支持，通过提高收入待遇、增加编制等政策吸纳高学历和高职称专业人才进入疾控中心从事结核病影像工作。大型、高端的设备对于X线正侧位片是个很好的补充，有利于更加准确地诊断结核病和了解治疗情况。

另外，新医改政策的出台与实施，政府承诺得以加强，经费得到保障，结核病防治服务体系的健全也在一定程度上有利于结核病影像学的发展。

6　我省结核病影像学科的工作思路和目标展望

6.1工作思路

6.1.1 学科建设方面

在我省，结核病影像学虽然发展起步较晚，受重视不足且发展不均衡，导致目前结核病影像学仍处于比较落后的地步，因此我们需要明确结核病影像学学科的地位，紧跟国家发展趋势，紧密结合实际工作情况，成立相应的结核病影像学协会，规范全省结核病影像学的发展，注重专业人才的培养，促使学科朝着更好的方向发展。

文化遗产是激发爱国热情、培育民族精神的重要承载，保护文化遗产是一项长期的工作。习近平在隆兴寺西侧看到元代书法家赵孟頫撰写的名碑“本命长生祝延碑”上沾满泥土，无人清扫，当即找到分管领导，提出了严肃的批评。离开河北正定县后，习近平也时刻关注正定县文化遗产保护工作。 2013年8月，习近平看到关于正定古城情况的一份文件，“充分肯定近年来正定古城保护工作”，并提出继续做好这项工作的殷切期盼，“即切实保护好其历史文化价值”。习近平能够正确认识文化遗产，并一直投身于文化遗产保护工作。

6.1.2队伍建设方面

坚持以学科自主创新为指导，从我省目前实际存在的困难出发，根据学科发展方向，以结核病专科医院为基地，重点培养与引进相关学科人才，汇聚科研队伍。加强对结核病影像专业技术人员的教育培训，特别是在基层结防机构的影像学技术人员，加大力度开办相应的专业培训学习班，甚至可以配以相应的时间进行脱产教育。同时，依托国家、省部级等高级别重点项目，在实践中锻炼影像学技术人员素质和能力，争取在5年内将现有结核病影像学专业技术人员的学历水平提高一个档次。另外也需重视结核病影像学专业技术人员的外语水平，以适应影像学高新技术发展的需要。

6.1.3设备更新方面

目前，我省各级疾控中心结核病门诊使用的影像学设备较为落后，在用的X光机大部分是2002年世行贷款/英国赠款结核病控制项目启动实施时的配备，因此对于各级疾控中心，需要在接下来的的时间里逐步将普通X光机更新换代为间接或直接数字化的影像设备，这需要大量的资金投入，主要依赖于政府部门重视并给予经费的支持。随着医疗的需要，定点医院也在进行设备更新换代，定点医院的影像学设备较为先进，但是目前对于结核病的诊断大部分还是局限于数字X线摄影和CT，但是数字X线摄影和CT仅是对结核病病灶的形态学诊断，而分子影像学诊断是今后的发展趋势，因此需要更加合理地应用相应的设备从形态学分析发展到分子影像诊断。

6.1.4科研交流方面

通过开展结核病防治项目等相关科研课题，邀请国内相关专家学者到我省研讨及技术指导，组织相关人员积极参加国家级的专业培训、学习、考察、观摩等，运用“请进来，走出去”的工作方法，加强与国内外本领域及相关领域知名院所的交流与沟通，以全面提高队伍的专业素质、开拓性视野和服务水平。

6.2.1总体目标

从我省结核病防治的需求出发，结合近几年的科研与科技成果和临床的实际需要，完善本学科建设所需要的各项资源条件；加强对人才尤其是特殊技能人才的挖掘和培养，努力建设一支省内一流的结核病影像学专业技术团队，使我省结核病影像学科达到或接近国内水平，成为国内有一定知名度和一定影响的人才培养基地，更好地为结核病防治工作服务。同时，及时更新、淘汰一批老设备，跟上当前结核病防治的需求。

6.2.2具体目标

为提高结核病影像学科的整体水平，需要对有科研能力的单位进行分工，注重科研和实践相结合，以更好的影像学诊治水平服务于结核病防治，服务于社会和人民。

（1）明确学科的研究方向。学科研究方向和成果要体现出实用性、创新性和先进性，力争获得国家级或省级科研立项。如分子影像学的诊断在结核病的应用相对较少，在结核病影像学与多学科联合诊断等领域的新发现都可以为结核病的诊断，特别是一些肺结核不典型影像学诊断和菌阴肺结核的影像学诊断与鉴别诊断做出贡献

（2）加强学科队伍建设，使队伍成员的年龄、职称、学历结构更加合理和稳定。同时加强技术人员的再教育学习和培训，进一步提高专业技能。结核病影像学专业人才的培养目标是既能够全面掌握各大型设备的性能和业务特点，又能在肺结核影像学诊断方面有专门的训练，能够有专门的经历和经验，既全面又专业。这样才能够让影像学在结核病诊治中发挥出最大的贡献，也需要相关部门和专业人员的共同支持和努力。现有结核病影像学专业人员的学历结构业务水平参差不齐，疾控部门尤其需要加强队伍建设，加强在职人员的继续教育与培训，以提高队伍整体素质和业务水平。并且，还要通过提高收入待遇、增加编制等政策吸纳高学历和高职称专业人才。

（3）改善设备和条件，力争用三年时间，对各个市、县结核病门诊的影像学设备完成更新和数字化建设，使之符合现代结核病防治的需求并配以相应的工作条件。

结核病影像学学科发展重点领域的突破关键要看几家定点医院，定点医院人才多，设备也较为先进，结核病影像学学科重点领域的发展需要他们的支持。

7　福建省结核病影像学学科发展的战略对策

结核病影像学科在结核病防控的作用不可忽视，而提高业务人员影像学诊断水平是提高病人发现率的重要保证。通过对目前我省结核病影像学学科的现状分析可见，我省该学科从人员到设备都还有很多需要改进的空间，学科发展也面临着国家重大传染病项目支持、政府重视、社会防病意识提高、科技发展等新的机遇。为此，我们应该把握良好的机遇，迎接挑战，着重从以下几方面发展结核病影像学学科：

（1）全面实施包括结核病影像学诊断在内的遏制结核病策略，增加经费投入。

（2）逐步形成一支专业化的影像学技术人员队伍。

（3）扩大交流渠道和平台，从省内到省外，以学术交流促进技术进步，带动学科发展。

（4）明确学科发展的任务，注重学科质量，保证学科发展的先进性与服务性。

［1］ WHO， World Tuberculosis Report， 2013.

［2］罗春明，邹桂敏，高俊文.确定涂阳肺结核诊断的痰涂片数量探讨及社会经济学评价［J］. 国际卫生导报，2010，16：1354-1356.

［3］柳澄，侯代伦. 结核病影像学诊断基础［M］. 山东：山东科学技术出版社，2012.

［4］周新华. 重视结核病的影像学分析与影像技术［J］. 中国防痨杂志，2014，36（3）：145-148.

［5］周新华.肺结核的影像学诊断［J］.中国防痨杂志，2014，36（8）∶638-642.

课题组成员：

1、郑金凤，福建省防痨协会理事长，福建省疾病预防控制中心，主任医师。

2、陈求扬，福建省防痨协会副理事长兼秘书长，福建省疾病预防控制中心，主任医师。