株洲市社区医院医改的成就、问题和深化出路

钟荣丙

(中共株洲市委党校 科研处,湖南 株洲 412008)



株洲市社区医院医改的成就、问题和深化出路

钟荣丙

(中共株洲市委党校 科研处,湖南 株洲 412008)

社区医院改革既是公立医院改革重要环节，又是改善民生的重大突破口。通过总结株洲市社区医院改革的四大成就和分析株洲市社区医院改革的三大现存问题，探明株洲市深化社区医院改革的出路在于“输血”与“造血”并举、改良与立新并进、管理与人才并重。

株洲市；社区医院；医改

株洲市作为湖南省唯一的公立医院改革试点城市，2009年7月正式启动公立医院医改，坚持把构建完善的城市社区医院服务网络作为推进改革的基础任务和突破口，创造了“医改株洲模式”。[1]近期，作者到市、区5个卫生行政部门了解情况，走访了12个社区卫生服务中心和358个相关工作人员，发放《社区卫生服务中心基本情况调查表》和《基本公共卫生服务问卷》400份，收回365分，在此基础上形成该调研情况。

一 株洲市社区医院医改的主要成就

(一)服务体系日趋完善

株洲市委、市政府明确提出“一街道一中心、一居一室”的要求，共投入1.2亿元(中央资金1700万元)新建、改扩建21个社区卫生服务中心；投入564万元，率先在全国做到每个社区建设一个“卫生健康服务室”，建成了“515”健康服务圈(居民步行5分钟到卫康室，15分钟到社区卫生服务中心)，以政府为主导，布局合理、规模适度的社区卫生服务网络基本建成。[2]《基本公共卫生服务问卷》显示，81.32%的被调查者认为小病到社区就医方便。

(二)医技队伍日渐壮大

21个社区卫生服务中心工作人员共542人，其中临聘(含返聘)人员143人。在职医务人员中，执医165人、执助47人、护士176人，第一学历本科以上的118人、大学专科258人、高级职称5人。[2]近年来，各中心积极组织医技人员参加省市各类培训，目前已有150人取得全科医生培训合格证，医疗队伍整体素质有了较大提高，基本能满足居民小病就医需求。

(三)内部管理日益规范

株洲市政府相继出台《城市社区卫生服务中心管理办法》、《株洲市城市社区卫生服务中心人员招聘管理办法(试行)》等多个配套文件，为社区卫生服务中心健康发展提供了制度保障。各区政府组建了会计核算中心，规范各中心财务管理。各中心建立了医疗服务质量、运行成本、诊费监控机制；实行绩效考核制度和第三方评价机制，社区卫生服务中心患者总体满意率为85.2%，认为一般的占13.1%，不满意的只有0.14%。

(四)职能履行日见成效

社区卫生服务中心“六位一体”的功能发挥较好，给群众带来了看得见、摸得着的实惠，市区居民到社区卫生服务中心看病比到省市属公立医院看病的门诊次均费用下降了33.86%，门诊次均药品费用下降了42.83%。同时，各中心还成为政府有关职能部门落实工作的综合性载体：是疾病监督第一责任单位，卫生监督管理和处理突发公共卫生事件的重要阵地，妇幼卫生工作的前沿阵地，安全生产、消防和基层信访维稳等工作的重要载体。

二 株洲市社区医院医改的现存问题

自医改工作启动以来，株洲市社区医院医改还存在一些比较突出的困难和问题，主要表现在：

(一)公益性原则要求与自收自支体制不协调

医改启动后，各类医院领办的城市街道社区卫生服务中心移交给所在地区人民政府统一举办，明确为差额拨款事业单位，工作人员和办公经费、离退休人员的津补贴纳入政府财政预算。但是，各中心走的仍然是市场竞争，自主经营、自负盈亏，自收自支的路子，财政预算偏少与中心自身生存发展经费较大的矛盾仍然突出。如芦淞区，6个中心的自收自支部分占总收入的40%-58%，上级补贴占总收入的42%-60%。[3]中心负责人反映，既要投入较多人力物力完成12类基本公卫服务项目，还要发展基本医疗积极创收来解决职工的“吃饭”问题(含临聘人员工资)，基本医疗与基本公卫、经济效益与社会效益不能很好兼顾。

(二)居民的高期望与社区医院的服务能力不协调

1.基本医疗服务水平不高。

一方面，医技人员配编数总体偏低。全市社区医务人员的编制数还以2009年标准计算，随着医改工作的不断深入，中心工作职能的增加，特别是流动人口增长较快，在编人员以难以完成工作任务，社区卫生服务机构只能聘请人员工作。据统计，全市23个中心(含醴陵市2个)的临聘人员占全部职工数的26.4%，个别中心高达41.4%。

另一方面，医疗工作人员资质水平低于机构服务要求。根据原卫生部《城市社区卫生服务中心基本标准》要求，每个中心至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士，至少有1名副高以的执业医师、1名中级以上中医执医、1名公共卫生执业医师。目前，株洲市区21个中心总共才4名在编的高级职称执业医师，个别区甚至没有1名在编的副高职称的执业医师。从学历来看，本科以上占21.78%，专科学历占47.6%，中专学历占24.17%，高中以下占5.45%，72.3%的中心工作人员资质不达标。医疗检测设备陈旧。[3]

再一方面，医疗设备配置落后。特别是主要医疗检测设备(如X光机、B超机、生化仪等)都是低配置，有些事淘汰产品，很难满足社区居民的诊疗需求。

2.公共卫生服务质量不优。株洲市各社区卫生服务中心实行绩效考核制度，工作人员为了保障自我待遇，存在淡化公益性、求经济效益的倾向，基本公卫服务并未质量并举。一是健康档案，社区居民建档率达到70%-95%，但相当部分为死档，不能真正用到居民的诊疗服务中。二是健康教育方面，限于用房条件、多媒体设备、教育课件和人员素质等因素，开展的参差不齐。三是慢病管理方面，对高血压、糖尿病等慢性疾病高危人群的登记管理、定期随访，对重性精神病患者的登记管理等方面需加强。四是中医药运用方面，中医药适宜技术推广进度不快，中医“治未病”理念宣传力度偏弱。

3.公共卫生服务模式创新不力。株洲市辖内各区政府尤其是区级卫生行政部门，不善于创新，虽有像得到卫生部肯定并向全国推广的芦淞区“三三四”医疗卫生服务新模式，但总体服务模式创新不力。一是对社区卫生服务发展趋势和规律研究不多，如家庭医生契约服务模式，社区医生如何去服务。二是服务对象有为健康人群和非健康人群、常驻人口和流动人口、参保人群和非参保人群之别，如何服务不同人群，费用如何支付，等等，很少尝试。三是如何利用医改的政策红利去探索服务新模式，并形成经验、形成政策，上升为制度，做的不够。

(三)医改的不断深化与基本制度建设不协调

1.医技人员培训制度坚持不彻底。

一是培训力度有限，2009-2012年，共举办5期全科医生培训班，只有150人通过考试取得岗位培训合格证书。对口“传、帮、带”缺乏有效监督，各区卫生局对市级医院没有管理和考核权限，市级医院对口帮扶工作实际效果不大。

二是工学矛盾突出，近年来省、市级业务培训较多，但由于人员严重不足，优秀人才兼多个重要岗位，“挂名”学习情况突出。

三是中心负责人培训制度欠缺，部分中心主任业务水平、管理艺术不高，导致卫生行政效能不理想，中心主任满意度平均为87.1%，最低的只有62.5%。

2.双向转诊制度实施不顺畅。

一方面，社区卫生服务中心虽然与大医院签订了双向转诊协议，但是往上转容易往下转难。调查中，73.5%的居民对这一政策不了解。很多患者认为社区缺医少药，认为自己有医保就应该享受更好的医疗资源，所以首诊不愿意来社区，连小感冒要去大医院，更不用说大病和术后康复来社区。

另一方面，医保政策影响双向转诊制度执行。部分基本药物目录和中医康复治疗项目没有纳入医保报销范围，部分患者尤其是老年人无法承担医疗费用而不进社区。《株洲市城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心医疗服务协议》规定，在中心住院费用控制在1200元/人次，平均住院天数10天，每超过一天，便扣当月预留金1%。目前最为常见病患绝大多数为老年居民，且95%以上为复合慢性病病种，容易反复发作导致反复住院。一旦发病通常会引发其他疾病或者同时发病，治疗周期很难控制在10天内，费用也不容易控制，“双向转诊”似乎停留在口头上。

3.基本药物制度执行不到位。

第一，基本药物品种配备不齐。国家公布、配备了600多种基本用药目录，但能通过网络平台采购的只有300多种。一些临床常用品种没有纳入目录和挂网，导致部分临床用药紧缺。如小儿退烧药品种太少，盐酸莨菪碱注射液、甲氧氯普胺注射液、西药成分的感冒药等未进目录；治糖尿病进目录的长效胰岛素不好，效果较好的诺和灵药须到外面买，增加了患者负担。

第二，目录中部分药品缺货或断货，一些价格低廉的常用基本药物由于中标价格太低，中标企业基于利润考虑，不是没有生产就是生产数量太少，出现无药可医或药品供应时有时无情况，给临床医疗带来极大不便。

第三，部分网购药价过高，如治疗高血压的尼群地平片原来只要0.9元/瓶，中标后尼群地平片软胶囊17.438元/瓶，小儿酚黄那敏颗粒以前是9元/盒，现在是27.1元/盒。

三 深化株洲市社区医院医改的出路

(一)“输血”与“造血”并举

1.“输血”诚可贵。财政投入是保障社区卫生医疗服务工作发展的重要基础。政府应扮好“举办人”的角色，加大“输血”力度。要像发展教育事业一样，明确各区政府卫生投入与政府财政收入保持一定比例(教育投入占GDP的4%)。落实公共卫生机构和基层医疗卫生机构全额财政保障政策，对医疗机构提供公共卫生服务的项目实行购买服务。加大城区基本公共卫生投入力度，目前株洲市基本公卫服务经费为30元/人/年，与北京、上海、天津等地的50元/人/年有较大差距，与长沙也相差10元，建议2015年达到40元/人/年。设立公共卫生服务机构基础设施、设备建设专项预算，有步骤地改善硬件条件，力争到2020年市级公共卫生专业机构总体建设达到国家地市级一流水平。建立财政工作专项与绩效紧密挂钩的投入机制，扭转钱事分离现象，提高资金投入效率，提高公共卫生服务质量。[4]

2.“造血”价更高。在依靠政府财政“输血”的同时，充分发挥社区卫生医疗服务机构的市场主体作用，努力提高自身“造血”能力。

(1)发挥比较优势。调研中发现，有些中心的特色科室的中医针灸按摩、动物咬伤治疗、骨科等特长在居民中有很高的知名度和美誉度，特别是一些出生中医传统世家的社区医生，几代都在株洲市附近县市区行医，有自己的祖传药方和治疗手法，群众基础好，患者信任度较高。要引导其树立精品意识，充分放大比较优势，打造特色品牌。

(2)顺应发展大势。当前，株洲市已是典型的人口老龄化社会(株洲市2012年65岁以上人口就占总人口得9.43%，远高于联合国7%的标准)，但社区卫生服务并没有做好这方面的服务准备。开展老年人预防保健服务是当前卫生服务发展的必然趋势，不仅具有很高的社会效益，也具有较高的经济效益。建设老年人日间照料中心，让老年康复人员既能享受到住院医疗的医保政策，又能得到专业的康复训练指导。开办家庭护理业务，为那些子女工作忙没人照顾，又缺乏保健知识老人，上门提供生活护理和保健服务。开展临终关怀，对临终患者从生理、心理和社会等方面提供全面照护与关怀，同时对患者家属提供生理、心理慰藉与支持。

(二)改良与立新并进

1.改良诚可贵。修改与完善不符合医改新要求和基层工作实际的制度。完善绩效考核机制和以奖代拨机制，以考评结果为依据，以更加符合实际、更加科学、细化、量化的方法对各中心进行管理。建立市级公立医院与社区卫生服务机构长期稳定的分工协作机制，依靠政府牵头、政策推动，逐步落实“社区首诊、分级医疗、双向转诊”的医疗服务模式，真正做到社区首诊、疑难病转诊，真正实现大医院与社区医院、患者三赢。完善基本药物制度采购销售制度，落实基药补偿机制，切实解决补偿不到位、部分药价较高、品种缺乏等问题。加大医保改革力度，修改完善《株洲市城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心医疗服务协议》，提高在社区卫生服务中心的均次费用报销上限、住院时间，建议由原来的1200元∕人次调高到1800元∕人次，住院时间由10天调整到15天。

2.立新价更高。

(1)创新服务模式。落实好十八届三中全会上明确提出的“建立社区医生和居民契约服务关系”精神，整合全科医师服务团队资源，借鉴国内外经验，探索推行家庭医生式契约服务，即社区医生与居民之以契约方式，建立固定的联系，形成以社区为载体、家庭为单位、个人为目标的新型服务模式。

(2)细化服务类别。针对流动人口与、常住人口，健康人群与亚健康人群，参保人群和非参保人群，儿童与老年人等的不同需求，提供中医养生指导、健康心理咨询、用药指导等更加精细化的人性服务。

(3)制定服务指南。目前，国内还没有社区卫生服务中常见病和多发病的有关处理规范和防治指南，社区医务工作者在这方面没有可供参考的工具。服务标准的缺乏直接导致服务质量不高。株洲市可以根据国家颁布的高血压、糖尿病临床指南，组织专干力量，制定适合社区层面操作的服务指南，填补国内在这方面的空白。

(三)管理与人才并重

1.管理诚可贵。

(1)加强外部监督。一是突出政府监督，加强对社区卫生医疗服务执业监管，将居民的满意度作为考核社区卫生医疗服务机构和从业人员业绩的重要标准；二是建立社会民主监督制度，组建一支医技知识结构合理的第三方监督队伍，进行行风评议。同时，加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。

(2)加强内部管理。一是进一步健全规范服务制度，加强医德医风建设，提高广大医务工作者的社会责任感。二是建立责任服务团队，为居民提供上门服务。三是严格财务管理，加强财政、审计监督。

(3)加强信息化建设。开办社区卫生服务中心服务网站，以信息化手段提高基本公卫、基本医疗和内部管理的效率。

(4)加大宣传力度。通过各种健康教育宣讲活动、义诊“四进”活动等多渠道、全方位宣传社区卫生服务中心，提高群众的满意度。

2.人才价更高。

一是大力实施“社区医疗专业技术人才培训项目”，建立一批社区医疗专业技术人才培养示范基地，切实加强社区卫生人员岗位培训，力争在3-5年内，培训社区医疗专业技术人才和卫生服务人员近万人。

二是吸引和鼓励高等医学院校毕业生到城市社区卫生服务机构就业，鼓励公立医院高中级医疗卫生技术人员定期到城市社区卫生服务机构提供技术指导和服务，探索建立公立医院支援社区卫生制度。对社区卫生服务机构新招聘的专科及以上应届医学毕业生,进行为期3年的医学住院医师规范化培训，结业后在聘用单位服务满5年方可流动。

三是进一步完善医师任职资格制度，对到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试；鼓励非全科医学专业的副主任医师、主治医师通过全科医师转岗培训转为社区全科医师。[5]

四是完善人员聘用制度和岗位考核制度。社区卫生医疗服务机构应当实行人员聘用制度通过公开招聘，竞聘上岗，实行择优聘用，合同管理。同时，健全以专业水平、工作绩效和接受服务居民的满意度为主要标准的岗位考核，对于考核不合格的受聘人员，社区卫生医疗服务机构可以调整其岗位，到新岗位后考核仍不合格，可以解除与之的聘用关系。

[1] 周怀立，李文峰. “医改株洲模式”引起全国关注[N].湖南日报，2012-01-27(5).

[2] 戴 萍，谭德伟. 株洲构建新型城市社区卫生服务体系[N].株洲晚报，2012-04-16(11).

[3] 株洲市政协. 关于加快株洲城区公共卫生服务体系建设的调研报告[EB/OL]. 株洲市政协网，2013-06-20.

[4] 李竹清. 株洲市建设健康城市调查与思考[J].企业家天地，2013(10)：56-58.

[5] 人事部，卫生部，教育部，财政部，国家中医药管理局. 关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见[J]. 社区医学杂志，2007(4)：4-6.

Achievements,Problems and Measures for the Medical Reform of Zhuzhou’s Community Hospitals

ZHONG Rong-bing

(Scientific Research Department,Zhuzhou Party School of CPC,Zhuzhou 412008,China)

The medical reform of community hospital is an important part of public hospital reform and great breakthrough for improving people’s livelihood.By summarizing the four huge achievements and analyzing the three problems,this paper puts forward some measures to deepen the reform of Zhuzhou’s community hospitals in such aspects as support and creation,refuorm and innovation,as well as management and talent.

Zhuzhou city;community hospital;medical reform

2014-09-17

钟荣丙(1972-)，男，湖南永州人，硕士，副教授，研究方向：技术经济及管理、科技管理。

C915

A

1671-1181(2015)02-0021-05