浅谈心力衰竭的药物治疗体会

崔娟敏

（黑龙江省双鸭山矿务局总医院，黑龙江双鸭山 155100）

浅谈心力衰竭的药物治疗体会

崔娟敏

（黑龙江省双鸭山矿务局总医院，黑龙江双鸭山 155100）

随着对心力衰竭的研究和认识的深入，其治疗方式从改善短期血流动力学状态转变为长期修复性策略，衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低住院率和病死率。

心力衰竭 利尿剂 血管肽酶抑制剂 药物治疗

心力衰竭（以下简称心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，在过去30年中，尽管心衰的诊治取得了许多进展，但心衰病死率仍很高。根据中国心血管病报告2011指出，我国目前有心衰患者约420万例；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭患者会大幅度增加。因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。

1 心力衰竭药物治疗的现状与研究进展

目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在新出版的各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积累更多证据，有些药物经临床证实，未获指南推荐。

2 利尿剂

利尿剂是第一个明显改善心衰症状的药物，在心衰治疗中占有毋庸置疑的基础地位。所有心力衰竭患者如有液体潴留的证据或曾有过液体潴留，均应该给予利尿剂，增加尿钠排泄、减少体液潴留。但是，不能将其作为单一心衰治疗药物，利尿剂应该与ACEI和（或）β受体阻滞剂联合应用。尽管利尿剂对心衰死亡率、致残率和再住院率的影响少有研究，《ACC心衰诊断和治疗指南明确指出，对容量负荷过重、有体液潴留证据的C期、NYHA分级为Ⅱ ～ Ⅲ级的低EF值心衰（HFREP）患者，必须加用袢利尿剂，利尿剂是惟一能充分控制和有效消除体液潴留的药物。利尿剂的应用剂量必须适当，做到既要减少体液潴留，又要避免大剂量利尿剂引起低血容量性低血压和肾功能不全。患者应该从小剂量开始，逐渐增加。

3 新活素

脑利钠肽（BNP） 是由左心室心肌细胞合成分泌获得的内源性激素，对肾素-血管紧张素- 醛固酮系统具有显著的拮抗作用，同时可获得满意的利尿、降低血管张力及拮抗交感神经系统活性的作用，提示人体发生心力衰竭后及时补充脑利钠肽可有效维持稳定的心脏代偿状态。新活素，又称为重组人脑利钠肽，是近年来广泛应用于临床的新型抗心力衰竭药物，由重组DNA 技术合成获得，具有与机体左心室肌细胞所产生的内源性脑利钠肽相同生物活性，用药后通过有效利钠、利尿、扩张血管及对神经内分泌激活过程进行拮抗从而达到心力衰竭显著治疗目的。新活素可显著提高急、慢性及顽固性心力衰竭临床疗效，保障患者生活质量及生命安全，值得临床工作中推广应用。

4 血管肽酶抑制剂

Omapat rilat 是最先开发的血管肽酶抑制剂，能选择性抑制中性肽链内切酶（NEP） ，同时抑制ACE。NEP 是一些内生性肽，如利钠肽和缓激肽降解的关键酶之一，同时，它也抑制缩血管肽的生成。临床前及早期临床实验结果显示其有良好的前景图，但进一步的OVER-TURE实验结果却令人失望，5770个心衰患者服用Omapatrilat（40mg，每天1次）治疗14.5个月后，结果与依那普利（10mg，每天2次）相似。2002年3月OCTAVE 实验显示在25267个高血压患者中，Omapatrilat效果与依那普利相当，但其血管性水肿发生率（2.2%）比依那普利（0.7%）高。这可能与其能引起缓激肽水平较快的升高有关。总之，血管肽酶抑制剂是治疗CHF的有潜力的药物。其对高血压亦有效。但因为其血管性水肿发生率较高，临床使用受到一定限制。

5 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，LCZ696）

LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由缬沙坦和另一类叫脑啡肽酶抑制剂的药物组合在一起，2次/d。LCZ696或是第一个试验成功的ARNI抑制剂类药物。LCZ696这种新型神经内分泌抑制剂具有双重阻断作用，这为今后的心衰药物研发提供了新思路。

LCZ696是诺华研制开发的用于心力衰竭的第二种药物，基于令人信服的中期疗效数据，2014年3月31日诺华提前终止了LCZ696的Ⅲ期PARADIGM-HF研究。PARADIGM-HF研究在2014年欧洲心脏病学会年会上成为一大热点内容，受到诸多好评。

安全性方面，LCZ696耐受性较好，与依那普利治疗组患者相比，LCZ696治疗组患者较少引起肾损伤、高钾、咳嗽，少有因不良反应停药，不增加严重血管性水肿风险，但低血压风险升高。

6 其他药物治疗

目前临床还常用正性肌力药物、B型利钠肽、精氨酸加压素受体拮抗剂等药物治疗，其中正性肌力药物是一种中成药剂，可显著改善患者血液动力学症状；B型利钠肽可有效减少肺循环阻力以及外周阻力，抑制心脏重构，改善患者心功能。而精氨酸加压素受体拮抗剂可抑制水分重吸收，可直接作用于集合管V2受体，临床疗效优于利尿剂。目前，这些新药的临床疗效还需要进一步深入实践、探讨。

7 结语

心力衰竭是许多心血管疾病的终末期，病情复杂，解决心衰问题一直是世界所面临的重大难题，医务工作者关注的不再仅仅是改善心衰患者的症状，而是更重视患者的远期预后，提高患者生活质量，提高生存率。十多年来，在慢性心力衰竭的药物治疗方面进展较快速，随着新药新技术的不断研发和问世，治疗慢性心力衰竭看到了新的希望，尤其是目前热点关注的LCZ696，有望替代ACEI，成为慢性心衰患者的标准治疗用药，具有良好的应用前景。

［1］杨杰.常规抗心衰药物联合β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床价值分析［J］.河南医学研究，2014，05：73-74.

［2］刘豪.瑞舒伐他汀对扩张型心肌病慢性心力衰竭患者血浆IL-33、ST2水平的影响［D］.广西医科大学，2014.

［3］毕四锐，李士新，李社莉，霍爱芳.心衰药物治疗若干进展［J］.医学综述，2000，08：346-347.