子宫动脉栓塞与化疗栓塞治疗瘢痕妊娠疗效比较

刘炳光， 曹满瑞， 张玉霞， 朱志军

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）指孕囊、胚胎着床于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠，易引发大出血和子宫破裂。近年剖宫产率不断上升，CSP发病率呈上升趋势，成为临床治疗常见棘手问题。对CSP盲目清宫往往导致大出血、休克、子宫切除等严重后果。先介入治疗后清宫术的治疗方式已逐渐应用于CSP治疗，成为安全、有效的主要手段。早期介入治疗 CSP 多采用子宫动脉栓塞术（UAE）［1-2］，近年子宫动脉灌注化疗栓塞术（UACE）得到重视［3-4］。本文比较UAE和UACE在CSP清宫术前的临床应用价值，旨在寻找合适的介入治疗方案，提高CSP治疗水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料与分组

收集2006年1月至2013年12月收治的CSP患者79例，均经介入治疗后2～48 h内在超声导引下再行清宫术。根据随机原则选择2种介入治疗术式中任一种，其中UACE组（A组）43例，UAE组（B组）36例。每组再根据CSP类型分为内生型和外生型2个亚组。79例患者年龄23～42岁，平均32.8岁；停经时间为41～79 d，平均51.9 d。其中54例剖宫产1次，22例2次，3例3次；末次剖宫产距本次妊娠9～145个月，平均53个月。43例为少量阴道出血，出血时间 3～15 d，平均 7.6 d；11例为大出血（>300 ml/d）；9 例清宫术中大出血（>500 ml）；16 例无阴道出血，仅为轻微下腹痛或无症状。

1.2 临床诊断及分型

临床诊断：①既往剖宫产史，停经后阴道流血、腹痛等临床表现；②阴道彩色超声检查显示子宫峡部瘢痕处妊娠囊回声或混合性包块，宫腔和宫颈正常；③血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高。分型：根据孕囊种植深度及生长方向分为两型，内生型指孕囊种植在瘢痕表面，向子宫峡部和宫腔内生长；外生型指孕囊深植在瘢痕内，向子宫肌层生长甚至突破浆膜层［5］。

1.3 介入治疗

插管至双侧子宫动脉作DSA造影（每侧用对比剂 4～6 ml，平均 5 ml；流速 1～2 ml/s）。 对 A 组患者均予以双侧子宫动脉内匀速注入50 mg甲氨蝶呤（MTX）（每侧 25 mg，生理盐水稀释至 50 ml；流速 4～8 ml/s，平均6 ml/s）。对A组和B组患者均予以双侧子宫动脉栓塞（聚乙烯醇或明胶海绵颗粒直径为510～1 000 μm，每侧用量 70～180 mg，平均 100 mg），子宫动脉分支消失、主干显影时停止栓塞。

1.4 清宫治疗

介入治疗后在B型超声引导下以负压吸引或钳夹方式清除瘢痕处孕囊，直至B型超声提示宫腔及宫颈正常时停止操作。孕囊植入较深或突入腹腔而清宫困难时，加用腹腔镜监测。

1.5 随访观察及疗效评价

随访观察术后阴道出血情况，每周查血清HCG至恢复正常，1个月后超声检查宫腔情况。观察月经复潮时间、并发症如腹痛、发热等。治疗有效评价：术中无大出血（>300 ml）、术后7 d内阴道无较多量出血（>50 ml）、1个月后宫腔无残留且HCG正常、后续随访无需二次清宫或化疗或因复发出血行二次栓塞或止血治疗。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。数据分析采用t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

两组年龄、孕龄、剖宫产次数、CSP发生距末次剖宫产间隔时间、HCG原始水平、胎心搏动例数及CSP类型无统计学差异（P>0.05）（表1）。A组外生型中3例，B组外生型中2例突破浆膜层。

表1 两组CSP患者临床资料比较 （x±s）

2.2 治疗效果

两组介入治疗后清宫手术顺利，均能清除妊娠囊，无子宫切除。A组1例CSP突破浆膜层患者术中出血量为380 ml，保守治疗后恢复正常；1例术后7 d内出血量为80 ml；2例1个月后超声复查仍有包块，阴道持续出血，遂行二次清宫；11例出现并发症（8例现明显腹痛，2例呕吐，1例发热），对症处理后正常。B组1例CSP突破浆膜层患者术中出血量为1 100 ml，保守治疗后恢复正常；2例术后7 d内出血量超过50 ml；3例HCG下降不满意，遂行MTX全身化疗，疗效好；4例超声复查有包块，阴道持续出血，遂行二次清宫，疗效满意；3例有并发症（2例为腹痛，1例为呕吐），对症处理后正常。

术后随访6个月，A组治疗成功率为95.4%（41/43），其中内生型CSP治疗成功率为100%（28/28），外生型CSP治疗成功率为86.7%（13/15）。B组治疗成功率为80.6%（29/36），其中内生型CSP治疗成功率为96.0%（24/25），外生型CSP治疗成功率为45.5%（5/11）（表 2）。

两组HCG恢复正常时间、并发症、二次治疗率比较有统计学差异（P＜0.05），术中出血量、术后阴道持续出血时间、月经复潮时间、治疗成功率比较无统计学差异（P>0.05）。两组CSP内生型患者比较无统计学差异（P>0.05），外生型患者比较之术后阴道持续出血时间、月经复潮时间、HCG恢复正常时间、二次治疗率及治疗成功率差异均有统计学意义（P＜0.05），术中出血量、并发症差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 两组不同介入治疗结果比较

3 讨论

剖宫产术后瘢痕处子宫内膜缺损，因此如果瘢痕愈合不良可形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵通过微小裂隙种植在瘢痕处会形成CSP。该处管腔较窄，不利孕囊发育，在孕早期可出现不规则阴道出血。刮宫或自然流产时，绒毛较难完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏有效收缩，血窦开放引发大出血。CSP在瘢痕处生长形式不同，可分为两种类型。内生型CSP为孕囊种植在瘢痕上，向子宫峡部和宫腔内生长，可发展为活产，但植入部位大出血风险较高，临床上一般不建议保胎，而是尽早清除妊娠物。外生型CSP为孕囊深植在瘢痕部位，向子宫肌层生长甚至突破浆膜层，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病情多变，治疗棘手［5］。CSP类型不同，临床结局也有差异，因此本研究依据超声检查，对患者进行CSP分型，旨在更准确比较两种介入治疗方法的效果。

CSP治疗目的是清除胚胎和病灶、控制出血、保留生育能力。但目前仍没有统一的治疗方法，临床上多采用个性化综合治疗，根据CSP大小、病灶血供及病灶距子宫浆膜层距离选择治疗方案。传统治疗方法包括全身或局部化疗和清宫术。MTX化疗有全身用药或超声引导下孕囊内注射。MTX可抑制滋养细胞生长，使胚胎组织坏死脱落并吸收，但治疗时间长，治疗过程中仍有阴道大出血风险。Wu等［6］比较全身化疗后清宫和栓塞后清宫的临床疗效时发现，MTX化疗仍有较高的子宫切除和术中大出血的风险。CSP直接清宫往往引发术中大出血，其发生率达76.1%［7］。盲目清宫是CSP治疗的禁忌，但临床上CSP容易误诊为不全流产或难免流产而行清宫术。本研究中有9例术前诊断不明确，盲目清宫引发大出血。因此，术前明确诊断，对CSP全面评估尤为重要。清宫术一般只适用于孕周＜7周、HCG＜100 IU/L、孕囊＜3 cm、病灶距子宫浆膜的肌层厚度>3.5 mm的内生型CSP。近几年CSP治疗方法不断改进，血管介入治疗后清宫是临床推荐的主要治疗手段［8］。介入治疗包括UACE和UAE，两者均有报道，且均为安全有效的方法［1-8］。本研究中79例患者无论接受UAE还是UACE，术中均能清除妊娠囊，且避免了子宫切除。Shao等［9］回顾国内外CSP治疗文献，通过分析比较几种治疗方法后认为，介入后清宫治疗CSP是出血最少、住院天数最短、益处最大的手段，介入治疗CSP效果与孕周、孕囊大小及CSP类型等因素相关。Wang等［10］报道对128例CSP清宫大出血患者行UAE治疗，发现孕周>8周、孕囊>6 cm的CSP疗效较差。但栓塞治疗时是否需行血管内MTX灌注，什么情况下使用，仍需进一步研究。

CSP疗效评价包括术中和术后随访情况。术后阴道出血持续超过15 d、HCG下降不满意，往往提示绒毛残留，是影响疗效的因素之一。二次治疗包括术后MTX治疗及二次清宫术，加重了患者负担，也考虑为疗效欠佳。尽管UAE和UACE对术中出血量和治疗成功率没有影响，但UACE术后阴道尽快止血，缩短月经复潮时间、HCG恢复正常时间及减少二次治疗均较UAE效果好。UACE术MTX灌注与栓塞有协同作用，能更有效清除妊娠囊，局部高浓度MTX持续存在有利于术后残留绒毛清除［11］；而UAE后清宫治疗一旦有绒毛残留就易继续生长，影响疗效。本研究中3例因HCG下降不满意行二次化疗，4例出现包块再次清宫。MTX灌注后患者腹痛明显增多，疼痛往往较为剧烈，需注射哌替啶控制，这可能与MTX增加疼痛敏感性有关。CSP类型对介入治疗效果有较大影响［5］。UAE或UACE治疗内生型CSP效果均显著，两者比较无差异，这可能在于内生型CSP患者孕囊未深入肌层，清宫术相对容易清除，极少有绒毛残留。因此，对内生型的CSP可选择UAE或UACE，而UAE手术时间短、不良反应少，可优先考虑。外生型CSP患者孕囊植入较深，甚至穿透浆膜层，清宫较为困难，多有绒毛残留，本研究采用介入治疗仍无法完全避免术中大出血。UACE治疗外生型CSP成功率较UAE高，能尽快减少阴道持续出血，降低HCG水平，恢复正常月经，减少二次治疗。同时，对外生型CSP宜采用化疗栓塞，而不能仅是单纯栓塞。

总之，UAE或UACE后清宫均为治疗CSP的安全有效方法。CSP介入治疗效果与CSP类型有关，内生型CSP疗效显著，可优先考虑UAE；对外生型CSP，宜采用 UACE。

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