肝性脑病的护理

2015-03-24朱米娜童琴华章华芬浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310001

大家健康(学术版) 2015年14期

关键词：肝性脑病插管

朱米娜　童琴华　章华芬(浙江大学医学院附属第一医院　浙江　杭州　310001)

肝性脑病的护理

朱米娜童琴华章华芬
(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310001)

关键词肝性脑病;护理

肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，现将我科收治的15例病患做如下总结。

1.临床资料

我科共收治15例肝性脑病的患者，其中男女比例是10: 5，15例患者均有肝脏疾病，均出现不同程度的肝功能，凝血功能的损伤。其中10例患者经过内科药物治疗，人工肝治疗，病情得到好转，2例患者经积极治疗仍出现肝脏衰竭、肾脏衰竭等导致死亡，3例患者转外科行肝移植手术。

2.临床表现

肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病有轻到重分为四期。一期(前驱期) :睡眠异常、轻度性格改变和行为失常、认知的改变(注意力和计算力下降)、扑翼样震颤( + /－)、EEG ( + /－)。二期(昏迷前期) :嗜睡，行为失常，定向力障碍和记忆力减退，扑翼样震颤( + )，异常神经反射(共济失调)，EEG ( + )。三期(昏睡期) :昏睡但可被唤醒，显著的精神错乱(谵妄)，扑翼样震颤( + )，异常神经反射，EEG ( + )四期(昏迷期) :昏迷(不能被唤醒)，异常神经反射或神经反射消失。

3.护理

3.1去除和避免诱因

3.1.1避免应用催眠镇静药、麻醉药等，如临床需要，可使用氟哌啶醇皮下注射。

3.1.2避免大量利尿剂和大量放腹水

3.1.3防止感染:加强口腔护理，使用碱性漱口水外用;加强皮肤和会阴的清洁，防止出现呼吸道、肠道、泌尿系统的感染，监测体温，血常规及CRP，如有出感染及时报告医生，遵医嘱使用抗生素。

3.1.4禁止大量输液:过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。

3.1.5保持大便通畅，防止便秘:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲乳果糖10－20ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。弱酸溶液灌肠可使肠内的ph保持于5～6，有利于血中氨离子逸出进人肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重［1］.

3.1.6积极预防和控制上消化道出血:上消化道出血可使肠道产氨增多，从而使血氨增高而诱发本病。

3.1.7禁食或限食者，避免发生低血糖;避免摄入过多的含蛋白量高的食物。

3.2严密观察病情变化密切注意肝性脑病的早起征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力减退，反应迟钝，行为异常(哭泣，叫喊、当众便溺)，以及扑翼样震颤。观察有无计算力定向力下降。定期检测血氨，肝肾功能、电解质的变化。如有变化及时处理。

3.3饮食护理因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化物分解产生氨，所以肝性脑病的病人应限制蛋白质的摄入。在发病开始数日内禁食蛋白质的，每日供给热量5000－6700kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每3－5天增加10g至40－－60g/d。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者［1］.

3.4用药的护理临床上应用较多的是门冬氨酸鸟氨酸，可以促进氨的代谢，从而减少氨的生成，使用该药物时15例病人都有不同程度的胃肠道反应，所以使用时应注意减慢滴数从而减少胃肠道反应。另外可以通过乳果糖40－80ml +温开水至100－200ml灌肠或者米醋30ml +0. 9% NS100灌肠，口服或鼻饲33%硫酸镁30－60ml导泻。促进氨的代谢，对于早期的肝性脑病，疗效较明显。

3.5心理护理告知患者家属肝性脑病早期会有认知、性格行为的异常，如出现异常及时告知医护人员，不要恐慌;另一方面，告知病友患者出现异常现象不要去责怪，嘲笑患者，以免加重患者的心理负担，待患者清醒后应积极引导患者，对自身疾病要有良好的积极向上的态度，争取能早日康复。

3.6昏迷病人的护理保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭的病人做好气管插管的准备;做好口腔、眼部、皮肤的护理;定时翻身，保持床单位的整洁，干燥，对于消瘦明显患者使用气垫床防止压疮的发生;有导尿管的病人需做好会阴护理;插胃管通过鼻饲来维持营养或者肠外营养，保证热量的供给;给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成以及肌肉萎缩。

3.7人工肝置管的护理

3.7.1治疗前的护理

治疗前可以向患者及家属介绍人工肝的一些简单、通俗的知识，让患者自身对人工肝有一个简单的认识，从而减少恐惧心理，能够更好的配合医护人员的治疗。治疗前一天晚上，要指导患者如何在床上解大小便，用皮尺给患者的膝关节上下15cm做定位，治疗前给患者测一次腿围，以便于人工肝治疗后做对比，另外要给患者配血浆。治疗前查患者的血生化全套，血常规，凝血功能、内毒素，血气血氨情况，治疗晨进食高热量的碳水化合物，但应避免过饱，限制饮过多的水，避免低血糖，低血压的发生。如有高热，生命体征不稳定患者，需经过人工肝医生评估后来判断是否继续做人工肝。

3.7.2治疗后的护理

3.7.2.1一般护理

患者回病房后需详细交班，治疗中有无出现过敏反应等情况，监测患者生命体征，通过与患者的沟通，了解有无出现早期肝性脑病的情况，如有怀疑可进一步通过计算力，定向力以及双手扑翼样震颤是否阳性的方法来评估，如有异常尽早通知医生。患者治疗后会出现胃纳增加，应遵循少量多餐的原则，以免出现饱胀不适;也有患者出现夜间异常兴奋不能入睡，应宣教患者减少白天睡眠时间，如夜间实在难以入睡，可口服复方枣仁胶囊症状可改善。宣教保持大便通畅，避免用力咳嗽，减少增加腹腔压力的动作。

3.7.2.2插管的护理:患者第一次行人工肝置管后，限制插管肢体的活动6小时，卧床24小时。避免插管肢体抬高90°，翻身时尽量往健侧方向翻，24小时后可下床活动时，宣教不能做下蹲的动作，行走时用手支撑置管防止发生滑脱。密切观察人工肝置管的敷料，如有出血，被尿液污染，及时更换敷料。每班测量插管侧肢体的腿围，摸双侧肢体远端足背动脉的搏动，以便尽早发现下肢静脉血栓的形成。

3.7.2.3下肢静脉血栓的护理:通过测腿围发现腿围增粗2cm以上应尽早行下肢动静脉B超，提示有血栓形成，需由人工肝医生会诊后拔管。拔管后需按压30min，沙袋压迫6小时，限制患者活动，需绝对卧床1 －2周。抗凝治疗－－－预防血栓蔓延，常用低分子肝素。溶栓治疗－－－加速血栓的溶解，常用尿激酶。