内镜逆行性胰胆管造影术后并发症临床护理

内镜逆行性胰胆管造影术后并发症临床护理

王世珍

关键词：内镜逆行性胰胆管造影技术；并发症；护理

中图分类号：R473.6

文献标识码：码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.050

文章编号：号：1009-6493(2015)10B-3709-02

作者简介王世珍，副主任护师，本科，单位，037006,山西省大同市第五医院。

收稿日期：(2014-09-17；修回日期：2015-09-11)

内镜逆行性胰胆管造影技术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是在内镜下利用十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。该技术可以观察胰胆管病变，被广泛应用于诊断和治疗胰胆管疾病[1]。ERCP已成为胆管结石、急性化脓性胆管炎、支架治疗胰胆管梗阻等的主要治疗手段[2]。ERCP为一种微创治疗方法，但是具有高风险、高难度的特征，可能出现并发症，而且其发生率要比其他类型的内镜操作高。因此，需要临床医师和护士具有丰富的治疗和护理经验，否则并发症有可能导致严重的后果。现将我科2011年1月—2014年9月49例行ERCP病人的临床护理资料进行分析和总结，探索有效的护理手段，促进ERCP术后病人的恢复，减少并发症的发生。

1临床资料

49例ERCP病人中，男27例，女22例；年龄50岁～72岁，平均年龄63.5岁。所有病人均行腹部B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，诊断急性胆源性胰腺炎病人18例，胆总管下段结石15例，胰头占位4例，胆管乳头状黏液瘤1例，胆总管及壶腹部占位10例，硬化性胆管炎1例。选择性插管后进行胆管、胰管造影，根据造影结果选择经鼻胆管引流(endoscopicna sobiliary drainage，ENBD)、十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下取石术、胆胰管支架置入、胰管括约肌切开术等操作。因肿瘤等致使胆道梗阻者行内支架置入；胆道结石乳头水肿明显行乳头切开并鼻胆管胆汁引流术。ERCP术后发生并发症3例，1例术后发生低血糖，癌侵犯胰头、胆总管者行支架植入术，2例放置失败，术后发生出血。 经对症治疗和精心护理后痊愈。其余病人均顺利进行ERCP及治疗，未发生护理不当导致的严重并发症。

2术前护理

2.1心理护理由于缺乏ERCP相关知识，大多数病人出现紧张、恐惧心理。术前医护人员应了解病人的心理状态，有针对性地进行心理疏导，向病人及家属说明内镜治疗的优越性及安全性，消除病人紧张、恐惧心理[3]，认真做好术前指导，耐心解释病人及家属的疑问，告知操作步骤与配合要点，术中可能出现的症状，如恶心、呕吐等，以及术后注意事项，使病人积极配合检查，提高ERCP成功率，减少并发症。

2.2术前准备术前禁食12 h、禁水8 h，做好碘过敏试验，造影剂一般采用76%复方泛影葡胺，加生理盐水稀释至25%。建立静脉通道，术前30 min肌肉注射山莨菪碱10 mg，抑制胃肠蠕动，并使用哌替啶、安定等，备好抢救药品等。

3术后并发症的观察与护理

3.1急性胰腺炎胰腺炎是ERCP术后最常见、最严重的并发症。多项研究显示，术后胰腺炎的发生率约为3.5%[4]。原因多为造影时过高的注射压力引起胰管过度充盈和多次插管引起壶腹部水肿等造成。EST后放置鼻胆管引流，能够有效地进行胆汁引流，减少急性胰腺炎的发生率。据报道，老年人行ERCP后胰腺炎发生率较高，可能与高龄病人对外源性刺激的抵抗力减低有关[5]。术后密切观察病人有无腹痛、压痛、反跳痛、恶心、呕吐等症状，定时监测血、尿淀粉酶。如发现异常应及时报告医生。如确诊为胰腺炎，病人应禁饮食、卧床休息，给予留置胃管持续胃肠减压、静脉营养支持、应用生长抑素及抗生素等治疗。

3.2急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎是ERCP术后常见的严重并发症之一，如不能及时发现并有效控制，可能发展为败血症而危及病人生命。文献报道，ERCP术后胆管炎发生率为0.9%～1.7%[6]，术后菌血症的发生率为2.2%。术后临床护理中，应高度警惕急性化脓性胆管炎的出现，密切观察病人生命体征，如数小时后是否出现腹痛、发热、寒战、黄疸，合并肝功能异常、胆红素升高、胆管扩张等。胆管炎(逆行性胆管感染)是ERCP、EST的潜在并发症，其发生原因主要有：恶性梗阻、胆管直接引流小于全肝41%、胆管引流不畅、EST不能完全切开胆管胰管、未及时放置引流管[7]。ERCP术后胆管炎的主要影响因素是胆汁引流不畅。为防止术后并发胆管炎，须保持鼻胆管引流通畅，定时挤压，防止折叠、扭曲造成鼻胆管堵塞。妥善固定，注意观察引流液的性质和量，准确记录24 h出入量。鼻胆管冲洗时应缓慢低压推注，严格消毒，防止感染，切忌冲洗用力猛、速度快而引起上腹部不适或疼痛。

3.3穿孔ERCP术后穿孔的原因与内镜操作不良直接相关，目前多见于行括约肌切开的病人，其发生率约为1%[8]。穿孔的发生与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离等有关[9]。穿孔并发症较少出现，但后果比较严重。术后密切观察有无呕血、黑便、腹痛等，若出现疼痛持续性加重，明显的腹膜刺激征，病人无法忍受，脉搏细速，呈休克表现等异常情况，立即通知医生。遵医嘱给予内科保守治疗，密切观察用药后情况。必要时行外科手术。

3.4出血大多数ERCP术后相关的出血都是消化道出血，也有肝脏、脾脏、腹腔形成血肿的报道[10]。研究发现，EST相关出血发生率为0.8%～2.0%[11]。出血在ERCP术后较少发生，但比较严重。引起出血的原因较多，如解剖因素、技术因素、机械因素等。预防ERCP术后出血措施包括：术后禁食24 h～48 h，行止血、补液、生长抑素等常规治疗。术后严密观察，做到早发现、早治疗。如病人出现面色苍白、心悸、便血、呕血、血压急剧下降等，考虑有胃、十二指肠等大出血，立即报告医师，遵医嘱快速补液、输血、抑制胃酸分泌等止血治疗。临床观察术后24 h左右发生出血者占较高比例，有部分病例为延迟性出血，约在术后7 d或更长时间出现。

3.5其他并发症除急性胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血等并发症外，还有胆管结石远期复发、心血管病变等。张大真等[12]报道，通过术中和术后心电监护及血氧饱和度测定，发现有1/3的受检者出现房性期前收缩、室性期前收缩、心房颤动等心律失常和心肌缺血改变，且多伴发低氧血症。ERCP治疗前后须禁食，所以常会发生低血糖。若病人一旦出现心悸、大汗淋漓等低血糖症状时，应及时处理。同时做好术后健康宣教，使病人及家属了解低血糖的有关症状，定时监测血糖。

4小结

ERCP是一项重要的消化内镜技术，对胆、胰疾病的诊治具有创伤小、诊断准确性高的特点。对于一些胰胆疾病的治疗与以往的外科治疗相比具有安全性高、损伤小、治疗效果好的特点，且病人比较容易接受[13]，但其并发症也较严重。因此，不仅需要临床医生高超的操作技巧，还需要护理人员全面的护理，包括术前有效的心理疏导；术后细心观察、精心护理，预见或尽早发现并发症，及时采取适当的防治措施和有效的护理措施，从而提高ERCP成功率，减少并发症的发生。

参考文献:

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[12]张大真,李增烈.消化道内镜检查时的低氧血症[J].中华消化内镜杂志,1999,16(4):255-256．

[13]王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理[J].护理学杂志,2005,20(1):36.

(本文编辑张建华)