脊髓血管畸形介入治疗围术期护理进展

刘启飞，玉 石

脊髓血管畸形（spinal vascular malformations，SVM）是指脊髓血管先天性发育异常所导致的脊髓病变，发病率低，临床表现无特异性，早期误诊率较高［1］。早期诊断、早期治疗才能达到满意的治疗效果。随着介入神经外科学的飞速发展，血管内治疗具有安全、损伤小、并发症少等优点，已成为脊髓血管畸形的重要治疗手段，有效提高了治疗效果［2，3］。围术期护理是介入治疗的重要组成部分，对手术的成功和保证病人顺利康复有重要作用。现将脊髓血管畸形介入治疗围术期护理进展综述如下。

1 脊髓血管畸形介入治疗的适应证和治疗原则

目前血管内介入治疗的脊髓血管畸形包括髓内动静脉畸形（SAVM）、髓周动静脉瘘（PMAVF）、硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）。血管内治疗原则为：存在动脉瘤或静脉瘤者优先栓塞，存在动静脉瘘口者优先超选择性栓塞瘘口和引流静脉的近段，尤其是单一瘘口；多支供血血管选择与临床体征相关的节段血管分次栓塞；对于动静脉畸形者进行完全栓塞或部分栓塞，尽量避免栓塞脊髓前动脉和引流静脉，避免明显改变血流动力，治疗的目的是改善临床症状而非解剖上的治愈［4，5］。

2 脊髓血管畸形介入治疗方法

病人俯卧，透视下在病人胸背部用铅字准确标出椎体序号。仰卧位改良Seldinger技术穿刺股动脉后置入5F导管鞘，全身肝素化。以病变为中心对脊髓供血动脉（包括所有肋间动脉、腰动脉、双侧髂内动脉、双侧椎动脉、双侧甲状颈干等血管）进行数字减影血管造影（DSA或3D－DSA）检查，确定脊髓血管畸形供血动脉的位置、数目及范围。确诊后，根据病变情况和临床症状行血管内介入栓塞治疗，导丝导引微导管，微导管超选择性插管进入靶血管，超选择性插管造影显示其详细的血管构造和血流动力，根据需要经微导管注入液态栓塞剂、微粒、可脱性球囊或可脱性弹簧圈。应用路径图功能或造影证实栓塞程度，至血管团消失，供血动脉闭塞［6，7］。

3 病情观察与监护

3.1 常规监测 持续观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化，颈高段血管畸形病人要密切注意有无呼吸困难并保持呼吸道通畅。评估并记录脊髓功能，包括感觉障碍平面、四肢肌力、大小便情况及疼痛的部位、性质、程度和有无放射性。病情评估时要注意连续性、准确性、对比性，注意前后对比、左右侧肢体对比。脊髓血管畸形介入治疗后，若病人出现肌力下降，感觉异常平面上升，应考虑为脊髓动静脉痉挛或血肿压迫导致脊髓供血障碍，应立即报告医生并及时处理。

3.2 临床表现观察 SVM临床表现多，变异大，早期误诊率很高。SAVM多见于婴幼儿和青少年，其特点为髓内与蛛网膜下隙出血，多突然起病，主要表现为急性进行性肢体功能障碍、感觉障碍、括约肌功能异常、胸背部激烈疼痛；PMAVF多见于20岁～40岁病人，其特点为病变不侵犯髓内，主要表现为根性刺激，如疼痛、无力、感觉异常及蛛网膜下隙出血的表现；SDAVF多见于40岁～50岁男性，约95%的病变发生于胸6（T6）～胸12（T12）之间，主要表现为胸腰段背部或臀部的疼痛，常伴有感觉障碍［8］。护士应掌握SVM的临床表现，为早期诊断、治疗提供临床线索，及时行脊髓DSA检查以明确诊断。

3.3 血压监测 血压波动对脊髓血流、灌注压产生直接影响，脊髓血管畸形病人应严密观察血压，防止血压波动过大。在血管内介入治疗术中、术后常使用有创动脉血压监测，因其较无创血压监测准确，能提供连续、动态的血压变化信息［9］。为防止术中灌注压突破，多将血压维持在（120～130）／（80～90）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。血压过高，大多是因为手术刺激引起的强烈应激反应，通过加深麻醉、应用降压药和其他心血管药物，将血压降至基础血压的20%～30%；血压＜80／50mmHg为过低，可导致病人心、脑、肾及其他重要脏器低灌注，可并发代谢性酸中毒［10］。

3.4 凝血功能监测 因术中肝素化及术后抗凝治疗，凝血功能监测成为脊髓血管畸形介入治疗围术期护理观察的重点，包括血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）、血小板活化状态等［11］。介入治疗术中要监测活化凝血时间（ACT），监测时间分别为静脉注射肝素前、肝素化后需再次静脉注射肝素前，ACT值要维持在250s～300s，如ACT值＞300s，要立即报告医生调整术中肝素的用量［10］。术后抗凝治疗期间控制INR在1.5～2.5，护士要严密观察穿刺处、口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血倾向，警惕脊髓出血的可能。

4 特殊治疗的护理

4.1 介入治疗术前准备及术中护理配合 ①为避免肠道内的食物残渣及肠内积气显影影响脊髓血管造影图像的质量，术前应禁食水6h以上，术前清洁灌肠；术中腹部加压去除肠道内积气。②为避免呼吸运动对图像质量的影响，指导病人听口令练习吸气、憋气［12］。③术前会阴部备皮，术晨留置尿管。④询问病人有无肝素钠、鱼精蛋白、碘等过敏史，进行碘过敏试验，碘过敏试验阳性或有过敏史者禁用。⑤成功置入动脉导管鞘后经静脉内给予肝素，首次剂量按2mg／（kg·h）～3mg／（kg·h），以后减半量每隔1h给药，用定时器准确定时，准确记录肝素的用量及时间，以便紧急中和肝素时计算鱼精蛋白的用量，10mg（1mL）鱼精蛋白可中和肝素1 000U［10，13］。⑥注意观察加压输液袋内的液体量，防止液体滴空造成气栓，维持压力在300mmHg。⑦准备抢救药品及器材，及时处理药物变态反应及病情病化。

4.2 血管解痉药的用药护理 脊髓血管痉挛是脊髓血管畸形介入治疗的常见并发症，与导管、导丝及造影剂等刺激因素有关。介入治疗过程中若发生血管痉挛，经动脉灌注血管解痉药，能有效舒张痉挛的血管［14］。预防、治疗血管痉挛的常用药物有尼莫地平、罂粟碱和法舒地尔等。

4.2.1 尼莫地平 尼莫地平是目前预防和治疗血管痉挛的首选药物，其半衰期约9h［15］，最大缺点是疗效短暂，需要持续给药。临床上常用的是尼莫同注射液，是以乙醇为溶媒的钙离子拮抗剂，对血管有强烈刺激性，易引起注射部位疼痛及静脉炎［16］。护理上应注意：①选择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉留置套管针或深静脉置管，注射部位出现红肿、疼痛时应立即更换注射部位；②使用微量泵持续匀速（5mg／h～10mg／h）泵入，同时与常规静脉输注药物（目前未发现与其有配伍禁忌的药物）一起维持24h输注，可明显减轻注射部位疼痛及减少静脉炎发生［17］；③药物输注过程注意避光，使用对尼莫同无吸收作用的聚乙烯专用输液器［18］；④注意观察有无不良反应发生，常见的不良反应是头晕、头痛、低血压、面部潮红等，注意监测血压，如收缩压＜100mmHg，应减慢输注速度，必要时停止输注。

4.2.2 罂粟碱 罂粟碱是非特异性血管扩张剂，肌肉注射易引起注射部位发红、肿胀、疼痛、硬结，临床上常给予红外线照射、土豆片或仙人掌泥外敷等处理。静脉输注过快可出现呼吸加深、面色潮红、心搏加快、低血压等，严重时可导致房室传导阻滞、心室颤动甚至死亡。杨媛等［19］建议微量泵入给药控制流速，维持血药浓度均衡。目前发现罂粟碱与肝素钠、地塞米松、呋塞米、兰索拉唑钠、冬眠I号、氟氯西林钠、门东酸钾镁存在配伍禁忌，输注两种药物之间要用生理盐水冲管。

4.2.3 法舒地尔 法舒地尔是蛋白激酶抑制剂，较尼莫地平的血管扩张效果更强，不良反应更轻微［20］。法舒地尔的不良反应主要表现为颜面潮红、低血压、反射性心动过速及出血，护理上要注意监测血压、心率，30 mg的法舒地尔静脉输注时间不少于30min；注意观察有无颅内出血症状，如头颅CT证实有颅内出血，应立即停药并适当处理。目前发现法舒地尔与注射用丹参多酚酸盐、长春西丁、氟罗沙星葡萄糖存在配伍禁忌，输注两种药物之间要用生理盐水冲管。

4.3 抗凝药的用药护理 介入治疗术后为预防血栓发生，常规行抗凝治疗。术后次日开始给予皮下注射低分子肝素4 100U，12h1次，连续3d，同时口服抗凝药3个月～6个月。近几年国内外研究结果一致认为，注射低分子肝素的部位应选择腹壁脐周左右，左手拇指、食指捏起注射部位皮肤及皮下组织5cm～6cm成一皱褶，在皱褶顶部垂直进针，注射完毕停留5s后拔针，针头拔出前不放开皮肤皱褶，以使药液均匀进入皮下组织，可明显减轻病人的疼痛和皮下出血［21，22］。使用抗凝药期间要定期监测凝血功能，严密观察穿刺处、口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血倾向，告知病人注意安全，防止发生跌倒、碰伤等意外。

5 并发症的观察与护理

5.1 穿刺部位血肿 血管内介入治疗结束后，如动脉鞘暂未拔除，应使用手术贴膜妥善固定，防止导管鞘弯曲、移位、滑脱或折断。动脉鞘一般于术后2h～4h拔除，拔除动脉鞘后，在穿刺点上方股动脉搏动处压迫止血30min，无出血后，用无菌敷料覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎，用1kg砂袋或动脉压迫止血器压迫穿刺点4h～6h，变换体位时注意局部加压防止压迫无效，穿刺侧下肢伸直制动8h～12h，伸髋静卧24 h［23］。穿刺部位血肿多发生于术后6h内，要严密观察穿刺处有无皮下出血或血肿形成，若为血肿形成局部可扪及皮下包块，可予50%硫酸镁湿热敷或喜疗妥涂抺；血肿严重者可行穿刺抽血缩小包块后再次压迫内外穿刺点20min并重新加压包扎，24h后予红外线照射3d，血肿可逐渐吸收［24］。

5.2 穿刺部位假性动脉瘤 穿刺部位假性动脉瘤多发生在术后2d～6d，多见于高血压、糖尿病及肥胖病人，形成的主要原因是股动脉穿刺和压迫止血不当，正确的压迫止血手法为：以左手食指对内穿刺点进行压迫，中指及无名指对股动脉进行压迫，右手持无菌敷料对外穿刺点进行压迫，前5min重压，使血流中断，后10min轻压，使部分血流通过，以利于在穿刺处形成凝血［25］。临床表现为患侧下肢肿胀、疼痛及淤血青紫，在穿刺部位触及搏动性肿块，听诊可闻及血管杂音，行彩色多普勒检查可明确诊断。假性动脉瘤的瘤体会不断扩大，压迫周围软组织及神经血管，引起疼痛及神经损伤，甚至破裂导致大出血。故假性动脉瘤一经确诊，应积极治疗，采用B超引导下压迫法或在超声多普勒引导下假腔内注射凝血酶［26，27］，必要时手术切开、血管缝合并清除血肿。

5.3 脊髓出血 脊髓出血是血管内介入治疗术后最严重的并发症。表现为剧烈神经根性疼痛，运动、感觉及自主神经功能障碍进行性加重，多呈“脊髓休克”状态，与血压波动、凝血功能障碍、术中操作等有关。护理上应注意监测血压、凝血功能变化，密切观察脊髓功能，及时发现脊髓出血，如脊髓磁共振成像（MRI）或磁共振血管造影（MRA）检查证实出血，遵医嘱给予镇静、止痛和止血治疗，必要时做好术前准备，紧急行脊髓血肿清除术。

5.4 脊髓静脉血栓 为预防介入治疗后脊髓静脉血栓形成，术后常规行抗凝及扩容治疗。抗凝治疗期间严密监测凝血功能，同时密切观察病人齿龈、皮肤等有无出血倾向，避免意外损伤，各种穿刺后延长针眼按压时间。扩容治疗期间，严格记录24h出入量，严密监测电解质变化。脊髓静脉血栓主要表现为脊髓神经功能障碍加重，护理上要对脊髓功能进行动态、对比性观察，发现异常及时报告。

5.5 脊髓血管痉挛 脊髓血管痉挛是介入治疗的常见并发症，与导管、导丝、对比剂及蛛网膜下隙出血等刺激因素有关。预防方法有术中操作轻柔、尽可能缩短导管在血管内停留时间、相应调低注射压、减少对比剂用量及使用血管解痉药。术后常规给予“3H”治疗，即高血容量、高血压和血液稀释以提高脊髓灌注量、改善脊髓组织供血。脊髓血管痉挛主要临床表现为肌力下降，感觉异常平面上升。护理上要严密观察，及时发现血管痉挛早期临床表现，正确使用解痉药，合理控制血压。

5.6 下肢动静脉血栓 下肢动静脉血栓形成与介入治疗过程中的血管内皮受损、术后病人处于高凝状态、肢体瘫痪、长期卧床等因素有关。对于高危病人，给予穿梯度压力弹力袜、使用足底静脉泵或间歇充气压力泵、下肢功能锻炼等措施预防下肢血栓。护理上应密切观察足背动脉搏动、下肢皮肤颜色温度情况及有无肿胀、疼痛，注意左右对比动态观察。如血栓形成，应抬患肢高于心脏平面20cm～30cm，膝关节放于5°～10°微屈曲位［28］，禁止按摩，遵医嘱予溶栓等治疗。

5.7 造影剂变态反应 造影前进行碘过敏试验，碘过敏试验阳性或有过敏史者禁用。即使是碘过敏试验阴性者，在置入动脉鞘后也要先注射少量造影剂，观察10min，无异常反应后方可开始造影。造影剂变态反应主要表现为皮疹、瘙痒、胸闷、心悸等，严重者可发生过敏性休克。护理上要严密观察造影过程中及术后病人的反应，如发生造影剂变态反应，应立即报告，给予抗过敏治疗。

5.8 造影剂肾病（CIN） 目前，CIN已成为继手术和低血压之后，院内获得性急性肾衰竭的第3位病因［29］。注射造影剂后48h～72h血清肌酐绝对值≥5 mg／L或相对值≥25%即可诊断CIN。预防方法：选择对肾脏损害小的非离子型造影剂、术中尽可能减少造影剂的用量、应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸及充分水化。水化是经证实最安全、有效、经济、易行的措施，可以加快造影剂的排泄，显著降低CIN的发生率。水化方法：使用碘造影剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100mL／（kg·h），补液方式可口服或静脉输入，有研究发现，碳酸氢钠的水化效果较生理盐水好［30，31］。护理上要注意监测尿量、肾功能、血压、血糖情况，特别是肾功能不全、高龄及糖尿病等高危病人，要保证造影当日尿量大于3 000mL，前12h尿量不少于1 500mL［32］。

6 康复护理

6.1 膀胱功能训练 脊髓损伤后膀胱功能障碍导致病人尿失禁、尿潴留，严重影响病人的生活质量。膀胱功能恢复过程由留置导尿、一次性导尿和建立反射性膀胱3个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱［33］。病人留置尿管期间要及早进行膀胱功能训练，间断夹闭尿管，开始时2h～3h放尿液1次，逐渐延长夹管时间；训练排尿肌，教会病人做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀动作。应尽早拔除尿管，对不能自行排尿的病人，指导其掌握自我清洁间歇导尿术，以提高病人的生活质量［34］。

6.2 肢体功能锻炼 病人术后第2天便可开始肢体功能锻炼，卧床时肢体采取良肢位，以防止肌肉痉挛；嘱病人用力发出神经冲动，使瘫痪的肌肉收缩，促进周围神经功能恢复；每天做肢体被动运动及按摩3次或4次，每次30min；病人肌力大于3级时，鼓励病人做主动运动，随后根据病情改善情况增强肌力、耐力训练。病人在进行肢体主动和被动运动时，活动范围应由近端到远端，幅度由小到大，忌过度牵拉松弛的肌肉。对有可能步行的病人进行站立和步行训练。

7 小结

综上所述，介入治疗已逐渐成为脊髓血管畸形的主要治疗手段，许多诊疗新业务、新技术应用于临床，对护理工作提出了新的要求。护士要不断总结新业务、新技术的护理经验，要掌握病情、并发症的观察与护理以及特殊治疗用药的注意事项。科学化的围术期护理能有效地防治介入治疗相关并发症，提高治疗成功率，促进病人康复。

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